Dica do autor: O paciente em questão apresenta hipercalemia persistente associado à acidose metabólica hiperclorêmica. Além disso, há hipoaldosteronismo hiporreninêmico, que é compatível com acidose tubular tipo 4.

A acidose tubular renal (ATR) é uma tubulopatia classificada principalmente em três tipos, cada um com diferentes causas, manifestações e tratamentos:

• ATR Tipo 1 (Distal): Afeta os túbulos distal e coletor, impedindo-os de excretar ácido (H+) adequadamente na urina, resultando em acidose metabólica. Os sintomas podem incluir fraqueza, cansaço, e complicações como pedras nos rins e problemas ósseos devido à desmineralização.
• ATR Tipo 2 (Proximal): Afeta a capacidade dos túbulos renais proximais de reabsorver bicarbonato do filtrado renal. Como resultado, grandes quantidades de bicarbonato são perdidas na urina, levando à acidose metabólica. Os pacientes podem apresentar sintomas semelhantes ao tipo 1, além de risco elevado de raquitismo (em crianças) ou osteomalácia (em adultos) devido à perda de minerais.
• ATR Tipo 4: É a forma mais comum e está frequentemente associada à insuficiência da produção de aldosterona ou à resistência à sua ação. Isso resulta em diminuição da excreção de potássio e ácido. As condições subjacentes podem incluir doenças renais crônicas, diabetes mellitus, ou uso de certos medicamentos. Os sintomas incluem hipercalemia (nível elevado de potássio no sangue), o que pode ser perigoso e levar a arritmias cardíacas.

O tratamento da acidose tubular renal tipo 4 (ATR tipo 4) consiste em reduzir os níveis de potássio, pois isso tende a aumentar a produção de bicarbonato. Podemos realizar expansão volêmica cautelosa, restrição de potássio da dieta e oferecer diuréticos perdedores de potássio (p.ex. furosemida, hidroclorotiazida). 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A acetazolamida é um diurético com baixo efeito perdedor de potássio, não sendo indicado em ATR tipo 4. 

Alternativa B: INCORRETA.  Embora a furosemida possua maior efeito excretor de potássio, a mesma também tem maior efeito diurético, dessa forma, optamos em utilizar outra opção que não cause hipovolemia relativa. 

Alternativa C: CORRETA. A hidroclorotiazida possui ação no túbulo contorcido distal onde se localizam as alterações referentes a ATR tipo 4 (distal). Além disso, possui efeito excretor de potássio com baixo efeito de depleção volêmica. 

Alternativa D: INCORRETA. A reposição de sal neste perfil de paciente não está indicada.

Resposta: Alternativa C.