Dica do autor: No trauma abdominal fechado, o pulo do gato é integrar o quadro clínico, o FAST e a tomografia. O FAST positivo já aponta sangue livre, mas é a tomografia que dá a anatomia da lesão e os sinais de sangramento ativo (extravasamento de contraste), devascularização ou lesões que comprometem órgãos sólidos. Paciente politraumatizado com alteração neurológica grave e suspeita de hemorragia intra-abdominal pede olhar cirúrgico mais agressivo: quando há grande hemoperitônio, contraste extravasando de forma maciça, ou lesão avulsiva/devascularizante em órgão sólido, a conduta é laparotomia exploradora imediata — a ideia é controlar a hemorragia e preservar vida; em cenários selected, pacientes estáveis com lesões focais podem ser manejados conservadoramente ou por angioembolização, mas isso só vale se a estabilidade hemodinâmica e a anatomia da lesão permitirem. Laparoscopia diagnóstica tem papel limitado no trauma fechado com grande suspeita de hemorragia: pouco útil para controlar sangramento volumoso e pode atrasar a exsanguinação.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento não operatório é indicado em lesões de órgãos sólidos hemodinamicamente estáveis, com hemoperitônio pequeno/moderado e sem sinais de extravasamento ativo volumoso. No caso em questão há FAST positivo com sangue em hepatorrenal e pelve e a tomografia demonstra lesão compatível com sangramento significativo (imagem sugerindo grande hemoperitônio e/ou lesão devascularizante). Além disso, o paciente é politraumatizado com GCS 3 — a margem para esperar é pequena. Ou seja, NÃO é cenário para expectante.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia com embolização é ótima para controle de sangramento arterial em pacientes estáveis ou controlados e com sangramento arterial focado (blush) identificável. Porém, exige tempo, equipe e acesso; não é boa opção quando há grande hemoperitônio, lesão maciça/avulsiva ou instabilidade iminente, nem quando há necessidade de explorar outras cavidades/lesões associadas. Dado o contexto e as imagens que mostram lesão de grande monta, embolização isolada não seria a primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Laparoscopia diagnóstica tem utilidade limitada no trauma abdominal fechado: serve para avaliar pequenos sangramentos ou perfurações em pacientes selecionados e estáveis. Em presença de grande hemoperitônio ou suspeita de lesão que exige controle rápido de sangramento, a via laparoscópica é inadequada — risco de perda de tempo, visualização prejudicada e impossibilidade de controle rápido de lesões avulsivas. Aqui não é o caso para tentar laparoscopia.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta indicada quando a tomografia demonstra lesão com sangramento ativo volumoso, grande hemoperitônio ou lesão devascularizante de órgão sólido — situações em que é necessário controle cirúrgico imediato (controle de sangramento, reparo ou remoção do órgão comprometido). No trauma múltiplo e com GCS muito baixo, prioriza-se a ressecção/controle hemorrágico rápido para estabilizar o paciente e permitir manejo das demais lesões.

Resposta: Alternativa D