Dica do autor: Na prática clínica, o primeiro passo para quem vê uma lombalgia crônica é separar dor inflamatória de dor mecânica. A dor inflamatória costuma começar em idade mais jovem, ter início insidioso, rigidez matinal prolongada que melhora com o movimento, piora noturna e melhora com exercício e AINEs. Quando a inflamação acomete a articulação sacroilíaca, fala-se em sacroiliíte, achado que, associado a quadro clínico compatível, aponta para espondiloartrite axial, cujo representante clássico é a espondilite anquilosante. Além disso, sinais como redução da expansibilidade torácica e limitação de mobilidade lombar são manifestações de envolvimento da coluna axial e da caixa torácica, típicas de doença inflamatória progressiva. A presença de sacroileíte bilateral em imagem é um forte indício de processo inflamatório-espondilítico, diferindo de alterações degenerativas que tendem a ser assimétricas, localizadas e mais associadas a sobrecarga mecânica e idade avançada. O pulo do gato para bater o olho e saber: paciente jovem, rigidez matinal que melhora com exercício e imagem com sacroileíte = espondilite anquilosante na ponta da língua.

Alternativa A: CORRETA. Espondilite anquilosante é a explicação que casa perfeitamente com o quadro inflamatório axial. É doença que começa em adultos jovens, mais em homens, cursa com sacroileíte (frequentemente bilateral), rigidez matinal, melhora com atividade física e redução progressiva da mobilidade da coluna e da expansibilidade torácica. Achados radiográficos de sacroileíte corroboram o diagnóstico. HLA‑B27 costuma estar associado, e AINEs são a primeira linha para controle sintomático; terapia modificadora (como anti-TNF) é indicada em casos refratários ou com atividade persistente. No fim das contas, tudo bate com espondilite anquilosante.

Alternativa B: INCORRETA. Discopatia degenerativa (doença degenerativa discal) é causa de dor lombar mecânica: dor que piora com esforço, melhora com repouso, sem rigidez matinal prolongada e mais comum em pacientes de meia‑idade/idosos. Na imagem costumam aparecer osteófitos, redução de espaço discal e alterações facetárias, muitas vezes assimétricas. Não costuma provocar sacroileíte bilateral nem redução da expansibilidade torácica. Ou seja, o padrão clínico e radiográfico aqui não é compatível com uma discopatia degenerativa típica.

Alternativa C: INCORRETA. Polimialgia reumática acomete idosos (geralmente >50–60 anos) e provoca rigidez matinal acentuada nos ombros e quadris, com dificuldade para levantar do leito ou pentear o cabelo; a coluna axial raramente é a principal queixa nem há sacroileíte típica. É fortemente associada a elevação de velocidade de hemossedimentação/CRP e responde rapidamente a baixas doses de corticosteroide. O cenário de adulto jovem com sacroileíte bilateral afasta essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Artrite reumatoide é uma poliartrite inflamatória que prefere articulações periféricas simétricas (mãos, punhos, pés) e não costuma iniciar com sacroileíte bilateral ou com limitação importante da expansibilidade torácica. Embora possa haver envolvimento da coluna cervical, o padrão axilar lombossacral descrito na questão não é característico de artrite reumatoide, além de o início tipicamente afetar adultos jovens homens (na questão), o que foge ao perfil epidemiológico clássico da AR.

Alternativa E: INCORRETA. Metástase óssea pode causar dor lombar persistente e intensa, frequentemente com piora noturna e dor que não alivia com repouso; costuma ocorrer em contexto de tumor primário conhecido ou sinais sistêmicos (perda de peso, anorexia) e alterações radiográficas líticas ou blásticas focalizadas, não uma sacroileíte inflamatória bilateral típica de espondiloartrite. Além disso, a idade do paciente e o padrão de rigidez matinal que melhora com exercício não são compatíveis com metástase como causa primária.

Resposta: Alternativa A