Dica do autor: Em um paciente de 61 anos com história longa de tabagismo pesado, dor torácica localizada e imagem radiológica única, irregular e de tonalidade sólida no ápice pulmonar direito, o raciocínio diagnóstico precisa priorizar neoplasia pulmonar até prova em contrário. O pulo do gato é lembrar que nódulos maiores que 3 cm já são considerados massa (e a chance de malignidade sobe muito), especialmente em fumantes de longa data e em idosos. A investigação propedêutica deve visar confirmar histologicamente a lesão e estadiar a doença antes de qualquer tratamento definitivo: tomografia de tórax para caracterizar melhor topografia e grau de invasão, PET-CT quando disponível para avaliar atividade metabólica e procurar adenopatias ou metástases, e obtenção de material para anatomopatologia — quando a lesão é central, a broncoscopia com biópsia, lavagem ou escovado é ótima; quando é periférica, a biópsia guiada por TC ou toracoscopia pode ser necessária. Após confirmação e estadiamento adequado (avaliando mediastino e função pulmonar), a cirurgia é a conduta de escolha para tumores resecáveis em estádio inicial: lobectomia anatômica com linfadenectomia é preferível a ressecções sublobares quando o paciente tolera. Não se esqueça da avaliação clínica e funcional pré-operatória (espirometria, teste de caminhada, risco cirúrgico) e do estadiamento do mediastino (TC, PET, e se indicado, mediastinoscopia ou EBUS-TBNA).

Alternativa A: INCORRETA. Sequestro pulmonar é uma anomalia congênita em que há tecido pulmonar não funcional com vascularização arterial anômala geralmente por ramo da aorta. Costuma se manifestar em crianças e adultos jovens com infecções de repetição; a imagem típica é massa cística ou consolidativa com diagnóstico confirmado por angiotomografia demonstrando artéria sistêmica de origem aórtica. Ressonância nuclear magnética raramente é o exame inicial e embolização arterial pode ser uma opção em casos selecionados, mas o quadro clínico e epidemiológico do caso (homem idoso, ex-tabagista pesado, imagem sólida irregular no ápice) não bate com sequestro pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose pulmonar é uma possibilidade diagnóstica em presença de lesões pulmonares, mas o quadro clássico inclui tosse crônica, perda de peso, sudorese noturna e muitas vezes cavitação apical; o rastreio passa por pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes no escarro e testes imunológicos, e o tratamento utiliza esquema com quatro drogas inicialmente (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol), não um “esquema tríplice” simplificado. Além disso, a probabilidade de malignidade é muito alta neste paciente por idade, tempo de tabagismo e aspecto radiológico de massa sólida irregular.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia benigna pulmonar (como hamartoma) costuma apresentar contornos bem definidos, por vezes calcificações em “anel ou chondroides” e crescimento lento; são menos comuns em pacientes com esse perfil de risco e em massas maiores e irregulares. Ademais, a alternativa erra a lateralidade da cirurgia: descreve lobectomia superior esquerda, enquanto a lesão do enunciado está no terço superior do pulmão direito — detalhe que elimina a opção mesmo se fosse benigna.

Alternativa D: CORRETA. Neoplasia maligna pulmonar é a hipótese mais provável: massa >3 cm, bordas irregulares, paciente idoso com história pesada de tabagismo. A conduta propedêutica indicada inclui exames de imagem para caracterização e estadiamento (TC de tórax, PET-CT quando possível) e obtenção de material para exame anatomopatológico. Quando a lesão acomete porção central ou próxima às vias aéreas, broncoscopia com biópsia, lavagem e escovado são métodos úteis e justificam a tentativa inicial de diagnóstico. Depois de confirmado o tumor e avaliado o estadiamento e a função pulmonar, a lobectomia superior direita com linfadenectomia é a terapia cirúrgica indicada para doença ressecável nesse local. No fim das contas, essa alternativa contém a sequência correta: hipótese, investigação e terapia adequada para provável câncer de pulmão.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso pulmonar costuma apresentar quadro infeccioso com febre, tosse produtiva, escarro fétido e imagem cavitária com nível hidroaéreo na radiografia/TC. O manejo envolve antibióticos dirigidos, drenagem quando indicada e investigação da causa (aspiração, obstrução endobrônquica). A massa sólida, sem sinais supurativos clínicos e em paciente com alto risco para neoplasia, torna essa hipótese menos provável.

Resposta: Alternativa D