Dica do autor: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dos principais preditores de morbimortalidade em vítimas de trauma. Inclui lesões cerebrais difusas, como concussão cerebral e lesão axonal difusa, e hematomas, como epidural e subdural. Após a avaliação do paciente e determinação de sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow, o TCE será classificado em: leve (15 - 13), moderado (12 - 9) e grave (≤ 8). Em grande parte dos casos, devido à lesão cerebral, a evolução natural da doença envolve um aumento da pressão intracraniana, o que reduz a perfusão cerebral e pode, além de agravar as lesões existentes, causar outras. O paciente em questão apresenta um TCE grave (ECG 8), sendo indicada a intubação orotraqueal imediata. Além disso, o paciente apresenta alguns sinais da tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório) e anisocoria, que indicam hipertensão intracraniana.

A Escala de Coma de Glasgow é dividida em:
Resposta ocular: aberto (4 pontos); abre ao chamado (3 pontos); abre ao estímulo (2 pontos); não abre o olho (1 ponto).
Resposta verbal: orientado (5 pontos); confuso (4 pontos); fala palavras soltas (3 pontos); emite sons incompreensíveis (2 pontos); não fala (1 ponto).
Resposta motora: obedece a comandos (6 pontos); localiza o estímulo (5 pontos); apresenta flexão normal ao estímulo (4 pontos); flexão anormal (3 pontos); extensão (2 pontos); resposta ausente (1 ponto).

Alternativa A: INCORRETA. A craniotomia descompressiva possui algumas indicações, e geralmente é realizada em pacientes refratários ao tratamento clínico da HIC, que apresentam deterioração neurológica após medidas clínicas iniciais ou com TCE grave e iminência de herniação cerebral (como o paciente da questão). Contudo, não é a melhor resposta, pois outras medidas também devem ser instituídas.
Alternativa B: INCORRETA. A craniotomia deve ser imediata pelos sinais de iminência de herniação (como desvio importante da linha média e anisocoria).
Alternativa C: INCORRETA. O uso de furosemida em pacientes com TCE e HIC é inadequado. A intenção do uso de manitol e solução salina hipertônica é reduzir o edema cerebral.
Alternativa D: INCORRETA. A infusão de manitol deve ser em bolus e não em infusão lenta.
Alternativa E: CORRETA. Após a intubação orotraqueal imediata, os parâmetros devem ser estabelecidos com a redução da pCO2 (por promover a vasoconstrição cerebral e reduzir a PIC), além da infusão de manitol em bolus (como o paciente não está hipotenso, o manitol pode ser utilizado) e craniotomia imediata pelo risco de herniação iminente, seguida de monitorização da PIC.

Resposta: Alternativa E.