Dica do autor: Quando a pergunta gira em torno do abdome agudo, o foco é reconhecer sinais clínicos de peritonite e entender quais exames ajudam a confirmar causas cirúrgicas. O pulo do gato é saber que achados radiológicos simples — como ar livre subdiafragmático — são achados diretos de perfuração de víscera oca e podem ser vistos com radiografia de tórax ortostática ou com radiografia abdominal em decúbito lateral esquerdo. A tomografia computadorizada é mais sensível e detalha localização e extensão, mas a radiografia ainda tem papel rápido na triagem. No campo da pancreatite, não se iluda: a amilase pode estar normal em alguns casos (ou em apresentação tardia), enquanto a lipase é mais sensível e específica; a ultrassonografia é excelente para investigar causa biliar (colelitíase, dilatação de vias biliares), mas não é o “padrão-ouro” para avaliar necrose ou complicações da pancreatite — aí entra a TC com contraste. Já a presença de sinal de peritonite (descompressão brusca positiva) não afasta outras hipóteses diagnósticas como hepatite alcoólica — são quadros com apresentações distintas — e, por fim, a indicação de laparotomia exploratória em urgência deve ser feita com juízo clínico: peritonite geral geralmente exige avaliação cirúrgica urgente, mas antes há medidas iniciais (suporte, exames, imagem rápida) e nem todo abdome agudo culmina em laparotomia imediata sem investigação.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que amilase sérica normal afasta pancreatite é cilada. A amilase pode normalizar se o paciente chega tardiamente ou em episódios prévios; além disso, amilase tem menor sensibilidade comparada à lipase. Na prática, o diagnóstico de pancreatite aguda se apoia em pelo menos dois dos três critérios: dor abdominal típica, elevação de enzimas pancreáticas (lipase preferencialmente) ≥3x o normal, ou achados imagiológicos compatíveis. Logo, uma amilase normal não exclui pancreatite — fique ligado para pedir lipase e, se necessário, TC.

Alternativa B: CORRETA. A radiografia de tórax em ortostatismo (ou radiografia abdominal decúbito lateral esquerdo) é útil e rápida para identificar ar livre subdiafragmático, sinal clássico de perfuração de víscera oca, como úlcera péptica perfurada. Não tem a sensibilidade da tomografia, mas em sala de emergência é exame barato, prontamente disponível e que auxilia diretamente na investigação de doença ulcerosa péptica complicada (perfuração). Por isso essa alternativa está certa.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é excelente para detectar litíase biliar e sinais de colestase — é útil como primeira abordagem quando se suspeita de pancreatite biliar —, mas não é o exame de escolha para avaliar a própria pancreatite em termos de extensão e complicações. A tomografia contrastada do abdome é o exame de escolha para estratificar severidade e visualizar necrose/coleções, especialmente após 72 horas ou se quadro clínico grave. Portanto, dizer que a US é o exame de escolha para investigação de pancreatite é equivocado.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de descompressão brusca positiva indica irritação peritoneal e não afasta diagnósticos como hepatite alcoólica — aliás, hepatite alcoólica costuma se manifestar com icterícia, febre, dor hepática e alterações laboratoriais, sem necessariamente provocar sinais de peritonite generalizada. Além disso, haver peritonite pode apontar para complicações distintas (perfuração, colecistite grave, pancreatite complicada, etc.). Ou seja, a peritonite não exclui hepatite alcoólica nem serve para “afastar” esse diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Embora sinais de abdome agudo com peritonite geralmente demandem avaliação cirúrgica urgente, afirmar que deve ser feita laparotomia exploratória de imediato é um exagero como regra absoluta. O manejo inicial inclui reanimação, analgesia, correções hemodinâmicas, exames laboratoriais e imagens rápidas (radiografia, ultrassom, TC quando indicado). Em muitos casos a cirurgia é necessária, mas a decisão depende da suspeita etiológica e de exames; logo, a frase é imprecisa para uma questão sobre investigação.

Resposta: Alternativa B