Dica do autor: Quando bater o olho num quadro de cansaço progressivo, ganho de peso, constipação, pele seca, mialgias/artralgias e bradicardia em uma mulher de meia-idade, o pulo do gato é pensar em hipotireoidismo. Clinicamente, muitos desses sinais decorrem da redução do metabolismo basal e do efeito da baixa ação dos hormônios tireoidianos sobre músculo, pele e sistema nervoso autônomo. Do ponto de vista prático, o exame inicial e mais sensível para rastrear disfunção tireoidiana é o TSH; em seguida, mede-se T4 livre para confirmar o grau de deficiência. No hipotireoidismo primário (problema na tireoide), o TSH está elevado por perda do feedback negativo e o T4 livre está baixo. No hipotireoidismo secundário (hipófise) o TSH está inadequadamente baixo ou normal para um T4 baixo. Atenção também: doenças musculares e fibromialgia podem cursar com dor e fadiga, e CPK pode subir em miopatias inflamatórias ou até discretamente no hipotireoidismo, mas isso não substitui a investigação tireoidiana inicial.

Alternativa A: INCORRETA. CPK e aldolase são testes úteis quando se suspeita de miopatia inflamatória (polimiosite/dermatomiosite) ou outras miopatias com elevação enzimática. Fibromialgia, por outro lado, habitualmente tem exames laboratoriais normais; a dor é difusa e há pontos dolorosos, sem elevação de CPK/aldolase. Além disso, o conjunto de ganho de peso, constipação, pele seca e bradicardia é muito mais compatível com hipotireoidismo do que com fibromialgia. Observação importante: o hipotireoidismo pode causar elevação discreta da CPK por miopatia hipotiroidea, o que pode confundir, mas não faz da CPK/aldolase o exame diagnóstico inicial.

Alternativa B: CORRETA. TSH e T4 livre são os exames de escolha para investigar suspeita de disfunção tireoidiana. No hipotireoidismo primário (tireoide doente), espera-se TSH elevado com T4 livre baixo, explicando os sintomas do caso (astenia, ganho de peso, constipação, pele seca, mialgias e bradicardia). É exatamente a sequência diagnóstica de primeira linha: estimar TSH e, se alterado, dosar T4 livre para confirmação e para guiar a conduta terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Cálcio e PTH investigam hiperparatireoidismo, que tipicamente se manifesta por sintomas relacionados à hipercalcemia: poliúria, pedras (litíase), dor óssea, fraqueza, náuseas e alterações psiquiátricas. Embora fadiga e constipação possam ocorrer, o quadro descrito com pele seca, bradicardia e ganho de peso é muito mais sugestivo de hipotireoidismo. Logo, cálcio/PTH não são a investigação prioritária aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de usar os mesmos exames (TSH e T4 livre), o diagnóstico apontado é hipotireoidismo secundário — ou seja, origem hipofisária. No hipotireoidismo secundário o TSH costuma estar baixo ou inapropiadamente normal frente ao T4 baixo, e frequentemente há sinais de disfunção de outros eixos hipofisários. O caso clínico não sugere insuficiência pituitária (nenhuma outra disfunção endócrina, história de cirurgia/radiação, sintomas sugestivos), e o padrão clínico é bem característico de hipotireoidismo primário. Por isso essa alternativa está errada.

Alternativa E: INCORRETA. Cortisol e potássio são apropriados para investigar insuficiência adrenal primária, onde haveria perda de peso, hiperpigmentação, hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia — não ganho de peso nem bradicardia como neste caso. A insuficiência adrenal costuma cursar com fraqueza e hiperpigmentação (na primária) e alterações eletrolíticas, sinais ausentes no enunciado.

Resposta: Alternativa B