Nível de dificuldade: difícil
Dica do professor: O primeiro passo na abordagem diagnóstica de um caso de distúrbio do equilíbrio ácido-base é a análise do pH. O pH é mantido numa faixa bem estreita, que vai de 7,35 a 7,45. Valores abaixo de 7,35 indicam excesso de [H+ ], ao que chamamos de ACIDEMIA; pelo raciocínio inverso, valores acima de 7,45 representam ALCALEMIA. Aproveito para chamar atenção para a diferença entre os sufixos –MIA e –OSE. O sufixo –MIA se refere à concentração de [H+ ] no plasma do paciente. Já o sufixo –OSE refere-se ao processo patológico. Esta distinção é importante, pois, como mencionado acima, existem situações onde o paciente tem uma ACIDOSE e uma ALCALOSE (distúrbio misto), mas não tem nem ACIDEMIA nem ALCALEMIA (pH normal)! Quando o pH é normal, restam duas 2 possibilidades: ausência de distúrbio ácido-base ou um distúrbio misto (dois ou três distúrbios primários que se opõem e resultam num pH normal). Vamos começar pelo cálculo de ânion Gap. Os valores de referência para o ânion gap variam entre os diferentes autores, mas a maioria admite valores normais entre 6 e 12 meq/L . O cálculo do ânion gap é uma forma simples de avaliar a presença de ânions não-mensurados, como lactato, acetoacetato e betahidroxibutirato. O excesso destes ácidos orgânicos promove uma queda no bicarbonato sérico (por reações químicas de tamponamento) que não é acompanhada de elevação do cloro. É calculado pela seguinte fórmula: Anion Gap = [Na] – (Cl + HCO3); AG= 135- (80+22)= 33. Portanto temos um ânion gap elevado, o que leva a uma queda do bicarbonato, ou seja, esse paciente tem uma acidose metabólica com ânion gap alto. Porém, não podemos parar aqui, se ele tem uma acidose e está com pH normal, muito provavelmente existe uma alcalose associada. Sempre que estamos diante de uma acidose metabólica com ânion gap elevado, torna-se necessário verificar a relação entre a magnitude da elevação no ânion gap e a magnitude da queda no bicarbonato sérico. Este passo visa detectar a presença de outros distúrbios metabólicos – como uma acidose metabólica hiperclorêmica ou uma alcalose metabólica – que podem estar associados à acidose metabólica com ânion gap elevado. É calculado pela seguinte fórmula= delta AG/ delta HCO3= AG do paciente -12/ 24- HCO3 = 33-13/24-22= 20/2= 10. A relação delta/delta esperada é entre 1 e 2. Toda vez que existe um acúmulo de ácidos orgânicos, existe uma queda obrigatória no bicarbonato, pois este se combina com o ácido orgânico para tamponá-lo. Quando a relação delta/delta é menor que 1, dizemos que existe uma acidose metabólica hiperclorêmica associada à acidose metabólica com ânion gap elevado. Quando a relação delta/delta é maior que 2, dizemos que existe uma alcalose metabólica associada à acidose metabólica com ânion gap elevado. Nestes casos, observa-se uma grande elevação do ânion gap para uma pequena redução do bicarbonato.
Alternativa correta: letra C