Dica do autor: Em meningite aguda, o pulo do gato é casar o perfil clínico-epidemiológico com o exame de líquor. Idade avançada, institucionalização e apresentação febril com rigidez de nuca sugerem infecção bacteriana grave. No líquor, uma pleocitose neutrofílica marcada, proteína elevada e glicorraquia baixa reforçam quadro bacteriano. O detalhe que fecha o diagnóstico é a presença de germes Gram-positivos: em idosos e imunossuprimidos, pense em Listeria monocytogenes, um bacilo Gram-positivo que gosta de atacar extremos de idade. O tratamento de escolha para Listeria é a ampicilina (ou penicilina G em doses adequadas), frequentemente associada a gentamicina em casos graves por efeito sinérgico durante a fase inicial. Na prática, enquanto se aguarda cultura e sensibilidade, o ideal é incluir ampicilina no esquema empírico para adultos idosos (geralmente junto com ceftriaxona/vancomicina para cobrir os outros patógenos comuns). Fique ligado: criptococose e herpes causam quadros subagudos ou encepahlíticos com padrão linfocitário no líquor, e bacilos Gram-negativos (por ex., Haemophilus) aparecem como Gram-negativos no Gram.

Alternativa A: INCORRETA. Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo, típico de crianças maiores, adolescentes e surtos em coletividades, e se vê como diplococos em Gram. Embora a apresentação clínica possa lembrar meningite bacteriana aguda, a identificação de germes Gram-positivos no líquor e o perfil etário/institucional do paciente não favorecem meningococo. A penicilina cristalina já foi usada, mas hoje o tratamento empírico costuma incluir ceftriaxona/cefotaxima; além disso, não casa com o achado Gram-positivo.

Alternativa B: INCORRETA. Cryptococcus neoformans causa meningoencefalite principalmente em imunodeprimidos (HIV, transplantados) e costuma ter líquor com predomínio linfomono, glicose baixa e proteína elevada; no exame direto vemos leveduras encapsuladas (India ink ou teste antígeno). Anfotericina (geralmente com flucitosina) é o esquema de indução, não lipossomal isolado de rotina, e, sobretudo, o achado de germes Gram-positivos no Gram não é compatível com cryptococcus (que é fungo).

Alternativa C: INCORRETA. Herpes simplex causa encefalite (frequentemente com manifestações focais e convulsões), com líquor que tende a ter pleocitose linfocítica ou mista e PCR positiva para HSV; o Gram não mostra bactérias. Aciclovir é o tratamento de escolha para encefalite herpética, mas os achados do líquor e o Gram-positivo tornam essa hipótese improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Haemophilus influenzae é um bacilo coccobacilar Gram-negativo, associado mais a crianças e diminuído pela vacinação. O tratamento com ceftriaxona é apropriado para H. influenzae sensível, mas o achado de germes Gram-positivos no líquor e o contexto geriátrico/institucional apontam para outro agente.

Alternativa E: CORRETA. Listeria monocytogenes é um bacilo Gram-positivo que causa meningite em neonatos, gestantes, idosos e imunossuprimidos. O líquor costuma mostrar pleocitose polimorfonuclear, proteína alta e glicose baixa — exatamente como no caso — e o Gram revelando Gram-positivos casa com Listeria. Ampicilina é a droga de escolha (associada a gentamicina em casos graves para sinergismo). Importante lembrar: na terapia empírica de meningite em idosos deve-se incluir ampicilina para cobrir Listeria.

Resposta: Alternativa E