Dica do autor: A icterícia obstrutiva exige, antes de mais nada, distinguir o local e a causa da obstrução e avaliar rapidamente a necessidade de descompressão biliar. Clinicamente, icterícia colestática com prurido intenso, perda ponderal e dilatação importante das vias intra‑hepáticas no US são fortes sinais de obstrução biliar significativa por lesão lacunar ou compressiva. A escolha entre imagem diagnóstica (como colangio‑ressonância ou tomografia) e terapêutica (CPRE ou drenagem percutânea) depende do quadro clínico, disponibilidade local e da intenção: diagnóstico definitivo versus alívio rápido da colestase. Quando há paciente com icterícia sintomática e desgaste nutricional importante, e quando a suspeita de neoplasia ainda não está totalmente caracterizada ou o acesso endoscópico pode ser difícil/riscar a demora, a drenagem biliar percutânea externa é uma opção efetiva para descompressão, controle do prurido e melhora do estado geral antes de procedimentos diagnósticos mais complexos. Já a CPRE é método diagnóstico e terapêutico de escolha em obstruções distais quando disponível e factível; a colangio‑ressonância é excelente para mapear o nível da obstrução, mas não substitui a necessidade de drenagem quando o paciente apresenta sintomas severos e comprometimento nutricional.

Alternativa A: CORRETA. A drenagem biliar externa (usualmente drenagem transhepática percutânea) está bem indicada quando o paciente apresenta icterícia obstrutiva sintomática, prurido intenso e emagrecimento marcador, especialmente se há dúvida diagnóstica, necessidade de descompressão rápida ou impossibilidade/risco de abordagem endoscópica imediata. A drenagem percutânea alivia a colestase, melhora prurido e estado nutricional, permite coleta de material para citologia/colheita de bile e é frequentemente usada como medida paliativa ou como ponte para cirurgia/terapia definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que a colangiorressonância é desnecessária é radical. A MRCP é exame não invasivo muito útil para localizar o nível da obstrução e caracterizar lesões peri‑ductais e periampulares, orientando planejamento terapêutico. Porém, em situação de necessidade urgente de descompressão, sua realização pode ser adiada. Ou seja: não é desnecessária em geral — é útil, mas não deve atrasar uma drenagem quando esta for mandatória.

Alternativa C: INCORRETA. A CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) é frequentemente o primeiro procedimento terapêutico em obstruções distais potencialmente tratáveis por stent endoscópico. Contudo, não é sempre o primeiro exame a ser pedido: se o paciente precisa de descompressão imediata e a CPRE não é viável (falha técnica, anatomia alterada, risco anestésico elevado) ou se o diagnóstico ainda precisa ser melhor mapeado antes da tentativa endoscópica, a drenagem percutânea externa pode ser preferida. Portanto, afirmar que a CPRE deve ser sempre a primeira é impreciso.

Alternativa D: INCORRETA. O quadro sugere fortemente obstrução biliar maligna (idade avançada, emagrecimento, dilatação das vias intra‑hepáticas sem cálculos), mas o diagnóstico de tumor periampolar não se impõe de forma absoluta só com esses achados. É necessária correlação com imagens (TC/colangiorressonância), exames endoscópicos e/ou histologia/citologia para confirmar e tipificar a lesão antes de declarar diagnóstico definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Não é verdade que nenhuma das alternativas seja adequada: a alternativa A é justificável como conduta inicial de descompressão em pacientes sintomáticos e debilitados quando a abordagem endoscópica não é imediata ou segura. Logo, não se deve escolher “nenhuma”.

Resposta: Alternativa A