Dica do autor: Sangramento no primeiro trimestre é um cenário clínico comum e tem várias causas, cada uma refletida por um padrão ultrassonográfico diferente. O ultrassom transvaginal é a ferramenta-chave para diferenciar gestação intrauterina viável, aborto em evolução, anembrionia, produtos retidos, coleções hemorrágicas e padrões mais difusos como mola ou restos ovulares. O ponto prático: a imagem depende do momento evolutivo e do que está acontecendo (embrião presente e com atividade cardíaca, saco sem embrião, restos gestacionais heterogêneos, ou simplesmente ausência de imagem por ser muito precoce ou por gravidez ectópica). Ao “bater o olho”, leve em conta a história de datas (DUM) e o valor do beta-hCG seriado — eles ajudam a interpretar se um saco vazio é apenas muito precoce ou se trata de anembrionia/aborto. Hematomas subcoriônicos e coágulos podem gerar ecos difusos no interior do útero; sangue intraútero ou tecido trofoblástico alteram ecogenicidade. Em resumo: dependendo do tempo de evolução e da evolução clínica, todas as imagens listadas podem ser vistas em uma paciente com 6–8 semanas de teste positivo e sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Ecos difusos intrauterinos podem corresponder a restos ovulares, coágulos, tecido trofoblástico irregular ou até padrão de mola parcial. Em abortamento em evolução ou retido, o conteúdo intrauterino costuma ser heterogêneo, com áreas ecogênicas e anecóicas e contornos irregulares. Hemorragia subcoriônica também pode aparecer como áreas ecogênicas ou com aspecto em faixas, dependendo do tempo de organização do sangue.

Alternativa B: CORRETA. Útero aparentemente “vazio” em presença de beta-hCG positivo é possível: pode ser gravidez muito precoce (antes da visualização do saco pela TVUS), uma gravidez ectópica (saco fora do útero) ou até exame com sensibilidade limitada/erro. Entre 4–5 semanas pode não haver imagem; a ausência de imagem em TVUS com beta-hCG baixo/incipiente é compatível com acompanhamento seriado, não com conclusão imediata de non-viable.

Alternativa C: CORRETA. Estruturas embrionárias compatíveis com 8 semanas (saco gestacional com embrião e frequência cardíaca detectável) são esperadas quando a gestação é viável. Com TVUS, por volta de 6–8 semanas é comum ver o saco, o saco vitelino e o embrião com batimentos se a datação for correta. Em mulher com sangramento, presencia de embrião com atividade cardíaca reforça maior probabilidade de continuidade da gestação.

Alternativa D: CORRETA. Saco gestacional sem embrião (gestação anembrionária) é achado clássico quando o desenvolvimento embryonário cessou cedo; também pode aparecer apenas por ser muito precoce (antes do embrião visível). Para diferenciar, usa-se critérios de tamanho do saco gestacional e serial de beta-hCG e/ou repetição do exame em 7–10 dias: saco grande sem embrião é sinal de anembrionia; saco pequeno sem embrião pode ser apenas precocidade.

Alternativa E: CORRETA. Todas as imagens listadas são possíveis em uma paciente com teste positivo e sangramento no 1.º trimestre. O diagnóstico final depende da correlação entre datação (DUM), níveis seriados de beta-hCG e achado ultrassonográfico, além da evolução clínica. Por isso, a alternativa que engloba todas as possibilidades é a correta.

Resposta: Alternativa E