Dica do autor: No manejo de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e fibrilação atrial (FA), devemos priorizar duas frentes: a redução do risco tromboembólico e a otimização hemodinâmica através de fármacos modificadores de sobrevida. Este paciente apresenta um escore CHA2DS2-VASc de 5 pontos (2 pontos pela idade superior a 75 anos, 1 ponto pela hipertensão, 1 ponto pelo diabetes e 1 ponto pela insuficiência cardíaca), o que torna a anticoagulação oral obrigatória (Classe I). Além disso, a terapia atual do paciente está subotimizada para o quadro de ICFEr; o nifedipino não possui benefício clínico comprovado nesse cenário e faltam os pilares terapêuticos fundamentais, como betabloqueadores, que também auxiliam no controle da frequência cardíaca, e os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Alternativa A: CORRETA. A anticoagulação oral é mandatória devido ao elevado risco de fenômenos embólicos pelo escore CHA2DS2-VASc. Simultaneamente, a otimização terapêutica da insuficiência cardíaca com os pilares fundamentais (betabloqueadores, IECA/BRA/ARNI e antagonistas de mineralocorticoide) é essencial para melhorar o prognóstico, reduzir a congestão e controlar a resposta ventricular.

Alternativa B: INCORRETA. A dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel é inferior aos anticoagulantes orais para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial e não é recomendada pelas diretrizes atuais da SBC para este fim, independentemente do escore de risco.

Alternativa C: INCORRETA. O controle da frequência cardíaca é necessário, porém a ausência de história prévia de AVC não elimina a necessidade de anticoagulação. O escore CHA2DS2-VASc serve justamente para estratificar o risco futuro e instituir a profilaxia primária em pacientes com 2 ou mais pontos.

Alternativa D: INCORRETA. A digoxina pode ser considerada como terapia adjuvante para controle de frequência na IC descompensada, mas nunca em substituição às medicações modificadoras de doença. Suspender o tratamento de base da insuficiência cardíaca agravaria severamente a descompensação hemodinâmica.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a ablação por cateter seja uma opção para controle de ritmo em pacientes selecionados com ICFEr, ela não elimina a necessidade de anticoagulação em pacientes de alto risco embólico (CHA2DS2-VASc elevado). Além disso, a estabilização clínica e a anticoagulação adequada devem preceder procedimentos invasivos eletivos.

Resposta: Alternativa A