Dica do autor: Um nódulo pulmonar sólido isolado em paciente idoso e ex-tabagista é sempre motivo de atenção: a probabilidade pré-teste de malignidade é elevada quando o diâmetro ultrapassa 8 mm e aumenta ainda mais em torno de 2–3 cm. O pulo do gato é distinguir rapidamente entre investigação de imagem complementar e a obtenção de material para diagnóstico histopatológico. A tomografia computadorizada de tórax com cortes finos e contraste ajuda a caracterizar tamanho real, margens, presença de cavitação, calcificações, relação com brônquio e linfonodos hiliares/mediastinais — informação essencial para planejar biópsia. Como o nódulo é peri-hilar, a broncoscopia (com biópsia endobrônquica, brushing/lavage e, se disponível, EBUS) costuma ser a via mais direta e com boa sensibilidade para lesões centrais. Exames de estadiamento (PET-CT, avaliação de metástases) entram depois ou concomitantemente, dependendo do resultado da tomografia e da biópsia. Observação com tomografias seriadas é estratégia para nodulações pequenas e com baixa probabilidade de câncer: aqui, com 2,5 cm e fator de risco (idade, tabagismo), esperar não é o caminho. Cintilografias ósseas e ressonância só têm papel se houver suspeita de metástase óssea após confirmação tumoral ou sintomas indicativos; toracoscopia ou cirurgia vídeoassistida são opções diagnósticas/terapêuticas quando a biópsia broncoscópica ou percutânea for não diagnóstica ou quando o nódulo for periférico e ressecável.

Alternativa A: CORRETA. Tomografia de tórax com cortes finos é o passo inicial para caracterizar o nódulo e planejar abordagem. Dado o caráter peri-hilar da lesão, a broncoscopia com biópsia (e, se disponível, EBUS) é a melhor forma de obter tecido de maneira direta e de baixo risco relativo quando comparada à punção transtorácica em lesões centrais. Assim, combinar TC + broncoscopia permite diagnóstico anátomo-patológico e estadiamento inicial dos linfonodos, sendo a conduta adequada neste cenário de alta probabilidade de malignidade.

Alternativa B: INCORRETA. Cintilografia óssea não é exame de primeira linha para investigar um nódulo pulmonar isolado sem confirmação de tumor primário ou sintomas ósseos: ela só é indicada quando há suspeita ou confirmação de neoplasia e necessidade de busca de metástases ósseas. A toracoscopia videoassistida (VATS) é uma opção quando a biópsia menos invasiva falha ou para ressecção diagnóstica/curativa de nódulos periféricos, não sendo a etapa inicial mais apropriada para um nódulo peri-hilar de 2,5 cm.

Alternativa C: INCORRETA. Observar e realizar tomografias seriadas é razoável para nódulos pequenos (<6–8 mm) ou em pacientes com baixa probabilidade de malignidade. Aqui temos um nódulo de 2,5 cm em paciente idoso e ex-tabagista — cenário de risco alto em que atrasar a investigação pode adiar diagnóstico e tratamento. Portanto, "esperar e vigiar" não é a conduta apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. Cintilografia óssea e ressonância magnética não são exames iniciais para caracterização de um nódulo pulmonar solitário. A ressonância tem papel limitado no pulmão (útil em extensão para mediastino, invasão vascular ou coluna), e a cintilografia óssea só é necessária se houver confirmação de neoplasia e suspeita de metástase óssea. Assim, essa combinação não responde ao objetivo diagnóstico inicial.

Resposta: Alternativa A