Dica do autor: Quando o paciente fumante de longa data apresenta dor torácica em ponta no terço superior do tórax, acometimento do ombro e sinais locais no pescoço e face (ptose, miose, linfonodomegalia supraclavicular), o cérebro já tem de pensar em tumor do ápice pulmonar — o famoso Pancoast ou tumor do sulco superior. Esse tumor invade estruturas do ápice, incluindo raízes nervosas cervicais e o trato simpático cervicotorácico, produzindo a síndrome de Horner ipsilateral: ptose palpebral (por acometimento do músculo de Müller), miose (pela perda do tônus simpático ao dilatador da pupila) e anidrose segmentar. A chamada "enoftalmia" é um achado clássico, muitas vezes apenas aparente (o olho parece afundado) e resulta da combinação da ptose e da perda de tônus da fáscia e músculos perioculares. Bater o olho e saber: Horner = ptose + miose (e às vezes anidrose/enoftalmia) no mesmo lado da lesão; exoftalmia é protrusão ocular e está mais relacionada a doenças orbitárias (ex.: oftalmopatia de Graves, fistula carótida-cavernosa), não com tumor de ápice.

Alternativa A: CORRETA. Enoftalmia (enoftalmia/olf) à direita é o achado esperado. O quadro descrito traz ptose direita e miose direita (anisocoria com pupila miótica à direita), compatíveis com síndrome de Horner direita, típica de lesão do trato simpático por tumor do ápice pulmonar direito. A enoftalmia aqui pode ser sutil, muitas vezes aparente, mas é o complemento clássico do triângulo ptose–miose–enoftalmia ipsilateral.

Alternativa B: INCORRETA. Exoftalmia à esquerda não se encaixa no raciocínio. Exoftalmia é protrusão do globo ocular e costuma ocorrer em doenças orbitárias bilaterais ou unilaterais (ex.: doença de Graves, processos inflamatórios, tumores orbitários, fistulas carotídeo–cavernosas) — não é um componente da síndrome de Horner. Além disso, os sinais neurológicos e pupilares descritos são à direita, não à esquerda.

Alternativa C: INCORRETA. Enoftalmia à esquerda erra o lado. Os achados do exame (ptose e miose direitas) indicam lesão do simpático direito; esperaríamos os sinais oculares do mesmo lado da lesão, e não contralateralmente.

Alternativa D: INCORRETA. Exoftalmia à direita também é incorreta por sinal. Apesar do lado estar correto, o sinal está errado: a síndrome de Horner produz miose e ptose, não protrusão ocular. Exoftalmia evocaria outra etiologia orbital/vasculonervosa, não a lesão do plexo simpático torácico ou do gânglio cervical superior por tumor apical.

Resposta: Alternativa A