Dica do autor: O pulo do gato no manejo do câncer de esôfago com achado radiológico de lesão pulmonar solitária é sempre garantir diagnóstico histológico. A presença de um nódulo pulmonar pode significar metástase, segundo primário pulmonar ou até lesão benigna/inflamatória — e cada cenário muda completamente o plano terapêutico: curativo (ressecção torácica e esofagectomia ou quimiorradioterapia com intenção curativa) ou paliativo (quimioterapia sistêmica, radioterapia paliativa, prótese para alívio da disfagia). A biópsia percutânea guiada por TC tem alta acurácia para diagnóstico de lesões periféricas e é um procedimento relativamente rápido, com risco conhecido (pneumotórax, sangramento) mas que costuma ser bem tolerado. PET‑CT é uma ferramenta ótima para procurar doença extra‑torácica discreta e pode orientar estadiamento, porém tem limitações (falsos positivos em processos inflamatórios e falsos negativos em lesões pequenas) e nunca substitui a confirmação histológica quando a decisão terapêutica depende disso. Em suma: confirme tecido antes de transformar o caso em metastático e partir para tratamento sistêmico ou apenas paliativo — essa confirmação é que vai abrir (ou fechar) a porta para intenção curativa.

Alternativa A: INCORRETA. A prótese endoscópica autoexpansível é indicada para alívio sintomático rápido da disfagia por estenose maligna quando o objetivo é paliativo ou enquanto se planeja outra terapêutica. Porém, não é a melhor atitude inicial diante de um nódulo pulmonar indeterminado — colocar prótese pode condicionar decisões futuras (por exemplo, radioterapia) e encobrir a possibilidade de tratamento com intenção curativa caso o nódulo não seja metastase. Se a disfagia for crítica e comprometer nutrição, pode-se usar sondagem/nutrição enteral temporária enquanto se esclarece o estadiamento, mas a prótese não é a próxima conduta diagnóstica/terapêutica lógica neste contexto.

Alternativa B: CORRETA. Biópsia do nódulo pulmonar guiado por TC é a conduta mais adequada como próximo passo. Confirmação histológica da lesão à distância define se o caso é metastático (mudando o manejo para sistêmico/paliativo na maioria das vezes) ou se trata de um segundo tumor primário/lesão benigna que pode permitir tratamento curativo do esôfago. A punção guiada por TC tem boa sensibilidade para lesões periféricas, fornece material para anatomopatologia e imunohistoquímica, e é menos invasiva que ressecção diagnóstica. Riscos existem (pneumotórax, hemoptise), por isso vale discutir em equipe, mas, no fim das contas, é o passo que realmente responde à pergunta clínica central: metastase ou não?

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar quimioterapia para doença metastática (5‑FU + cisplatina) sem confirmação histológica do nódulo é precipitado. Além do mais, a escolha terapêutica depende do diagnóstico preciso e do desempenho clínico do paciente; em alguns casos de doença oligometastática comprovada pode haver opções locorregionais combinadas (metastasectomia, radioterapia ablativa) associadas a tratamento sistêmico. Começar quimio antes de ter certeza pode privar o paciente de uma estratégia curativa e expô‑lo a toxicidade desnecessária.

Alternativa D: INCORRETA. PET‑CT é útil para completar o estadiamento e procurar doença à distância não detectada em TC, sendo um exame altamente empregado no câncer esofágico. Porém, ele não substitui a necessidade de confirmação histológica quando existe uma lesão suspeita que altera o tratamento. PET pode dar falso positivo em inflamação/infeção e falso negativo em nódulos muito pequenos; portanto, usar PET como único próximo passo, em vez de obter tecido, é insuficiente quando a decisão clínica depende de confirmar metastase.

Resposta: Alternativa B