Dica do autor: Nódulo pulmonar periférico de 25 mm, espiculado e não calcificado em paciente tabagista pesado é altamente suspeito para câncer de pulmão primário. O pulo do gato é não confundir investigação com terapêutica imediata: primeiro a gente procura confirmar diagnóstico e avaliar extensão de maneira que oriente a cirurgia. Broncoscopia tem papel importante mesmo em lesões periféricas: além de buscar componente endobrônquico visível que altere o estadiamento e a conduta, permite colheita de material (lavado, escovado, biópsia) com baixo risco, e pode ainda ser complementada por métodos que aumentam rendimento (balão de amostragem, ultrassom endobrônquico quando disponível). Se a broncoscopia não confirmar neoplasia e não houver imagem de linfonodo suspeito, o próximo passo é a ressecção cirúrgica com intenção curativa, preferencialmente por via minimamente invasiva (VATS) e com extensão oncológica adequada (lembrar que a lobectomia continua sendo padrão para tumores ressecáveis quando indicado). O raciocínio é: confirmar histologia e excluir acometimento endobrônquico/mediastinal antes da cirurgia sempre que possível, e planejar abordagem cirúrgica com base nesse conjunto de informações.

Alternativa A: INCORRETA. Pular a broncoscopia e ir direto para cirurgia não é a melhor conduta. Embora o nódulo seja altamente suspeito e a cirurgia possa acabar sendo diagnóstica e terapêutica, fazer broncoscopia antes permite identificar componente endobrônquico, obter material histológico menos invasivo e contribuir para o estadiamento. Além disso, a broncoscopia pode evitar surpresa intraoperatória como tumor central ou lesão multifocal que mudariam a extensão da cirurgia. No fim das contas, operar sem essa etapa pode levar a planejamento cirúrgico subótimo.

Alternativa B: INCORRETA. Vídeo-toracoscopia com biópsia (ápice diagnóstico) é uma opção válida em centros onde não se consegue diagnóstico por broncoscopia ou punção percutânea, mas como primeira medida não é a conduta mais indicada quando a broncoscopia é factível. Fazer apenas biópsia por VATS sem antes avaliar vias aéreas e tentar métodos menos invasivos não é o caminho rotineiro. Além disso, se a intenção for tratar, a ressecção cirúrgica definitiva (com margem e linfonodo) costuma ser preferível a apenas biópsia diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia convencional com lobectomia significa abrir mão de etapas diagnósticas e escolher via cirúrgica mais invasiva logo de cara. Hoje prioriza-se avaliação broncoscópica e, quando possível, abordagem minimamente invasiva (VATS) para diagnóstico e tratamento. Além disso, a extensão da ressecção (enucleação, wedge, segmentectomia ou lobectomia) deve ser definida conforme resultado histológico e estadiamento; propor lobectomia convencional sem essas informações é ir com a faca nos dentes sem olhar o mapa antes.

Alternativa D: CORRETA. Broncoscopia seguida de cirurgia é a sequência lógica aqui. Primeiro, avaliar vias aéreas, tentar obter diagnóstico histológico menos invasivo e identificar possíveis sinais que modifiquem o estadiamento. Se a broncoscopia não demonstrar lesão endobrônquica e não houver imagem de linfonodo suspeito, progride-se para ressecção cirúrgica com intenção curativa — preferencialmente por vídeo-toracoscopia e com o planejamento da extensão adequado ao achado intraoperatorial e ao exame de congelação quando necessário. Essa abordagem equilibra investigação diagnóstica, segurança do paciente e planejamento terapêutico.

Resposta: Alternativa D