Dica do autor: Bater o olho nos achados laboratoriais já dá o caminho: hiponatremia, hipocalemia marcada, alcalose metabólica e discreta elevação do cálcio sérico sugerem fortemente o uso de diurético tiazídico. O pulo do gato é entender a fisiologia do néfron: as tiazidas atuam no túbulo contorcido distal, bloqueando o transportador Na+-Cl- (NCC). Isso reduz a reabsorção de sódio aí, provoca natriurese e leve perda de volume — o que ativa renina/aldosterona, favorecendo perda de potássio e aumento da secreção de H+ (alcalose metabólica de contração). Além disso, as tiazidas diminuem a excreção urinária de cálcio (aumentando cálcio sérico), ao contrário dos diuréticos de alça, que aumentam a perda de cálcio. Outro detalhe prático: tiazídicos prejudicam a capacidade de diluição da urina, pré-dispondo à hiponatremia, especialmente em idosos. Em resumo: quadro clínico-laboratorial + fisiologia = ação no túbulo contorcido distal (local 3 da figura).

Alternativa A: INCORRETA. O local A corresponde ao túbulo contorcido proximal. Diuréticos que agem aqui (inibidores da anidrase carbônica) provocam perda de bicarbonato urinário e, portanto, acúmulo de íons H+ no plasma — isto é, acidose metabólica, não alcalose. Além disso, não costumam provocar hiperção do cálcio sérico como efeito típico. Os achados do paciente (alcalose metabólica, hipocalemia e hipercalcemia leve) não batem com um inibidor de anidrase carbônica.

Alternativa B: INCORRETA. O local B corresponde à alça de Henle (ramo ascendente espesso), alvo dos diuréticos de alça. Esses promovem potente natriurese e perda de K+, e também alcalose metabólica podem ocorrer; porém, os diuréticos de alça aumentam a excreção de cálcio, levando a hipocalcemia, não hipercalcemia. Além disso, a hiponatremia grave por diurético é mais característica de tiazídicos em idosos. Por isso, embora compartilhem alguns efeitos (hipocalemia, alcalose), a alteração do cálcio afasta essa alternativa.

Alternativa C: CORRETA. O local C corresponde ao túbulo contorcido distal, sítio de ação dos diuréticos tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida). Eles bloqueiam o transportador Na+-Cl- (NCC), provocando natriurese, perda de volume e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona — daí a hipocalemia e a alcalose metabólica por aumento da secreção de K+ e H+. Tiazídicos também reduzem a perda urinária de cálcio, explicando a elevação discreta do cálcio sérico observada. A associação hiponatremia + hipocalemia + alcalose metabólica + hipercalcemia leve é típica de tiazídicos, confirmando que o local de ação é o DCT (nº 3).

Alternativa D: INCORRETA. O local D indica o ducto coletor cortical, alvo dos diuréticos poupadores de potássio (ex.: espironolactona, amilorida). Esses fármacos tendem a causar hiperpotassemia ou pelo menos não causar hipocalemia; podem provocar acidose metabólica leve em alguns casos. Portanto, o quadro com hipocalemia intensa e alcalose metabólica afasta essa alternativa.

Resposta: Alternativa C