Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) exige uma abordagem pragmática: primeiro avaliar se o paciente está hemodinamicamente estável; se estiver instável (hipotensão sintomática, isquemia miocárdica aguda, edema pulmonar grave/queda do débito, alteração do nível de consciência), a cardioversão elétrica imediata é mandatória. Quando estável, o pulo do gato é controlar a frequência ventricular e tratar os fatores precipitantes — especialmente em quadro de congestão pulmonar, em que o diurético de alça melhora rapidamente os sintomas. A anticoagulação deve ser iniciada conforme o risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e a duração da FA: se a duração for >48 horas ou desconhecida, cardioversão só é segura após 3 semanas de anticoagulação efetiva ou após excluir trombo no átrio esquerdo por ecocardiograma transesofágico (TEE). Em FA com resposta ventricular rápida e insuficiência cardíaca descompensada, prioriza-se controle da frequência (beta-bloqueador, preferencialmente com cautela; digoxina em quadro de baixo débito; amiodarona se necessário), além de manejo da sobrecarga volêmica com diurético de alça. Ritmo versus frequência é decisão clínica baseada em estabilidade, tempo de instalação, sintomas e presença de cardiopatia estrutural — não é obrigatório fazer TEE antes de decidir o controle da frequência.

Alternativa A: INCORRETA. A cardioversão elétrica imediata só é indicada se o paciente estiver hemodinamicamente instável. Neste caso, embora a FC esteja alta (156 bpm), a pressão estável e não há sinais de choque, angina refratária ou alteração do nível de consciência. Além disso, a história sugere FA com duração superior a 48 horas, o que impõe anticoagulação por 3 semanas antes da cardioversão ou exclusão de trombo por TEE — fazer cardioversão sem essas precauções aumenta risco de acidente embólico.

Alternativa B: INCORRETA. A cardioversão farmacológica imediata também não é a conduta de escolha em paciente hemodinamicamente estável com provável tempo de FA >48 horas. Além disso, fármacos de cardioversão têm restrições em doença estrutural e eficácia menor que a cardioversão elétrica; a mesma regra de anticoagulação prévia/TEE se aplica antes de tentar restaurar o ritmo de forma segura.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que não há indicação de anticoagulação por se tratar de FA aguda é um erro. A indicação de anticoagulação não depende apenas do tempo de instalação, mas do risco tromboembólico individual. No caso, o paciente tem hipertensão, diabetes e histórico de AIT — somando um escore CHA2DS2-VASc elevado (4) — portanto anticoagulação é obrigatória, salvo contraindicação clara.

Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma transesofágico é útil quando se planeja cardioversão precoce em FA com duração >48 horas ou desconhecida para excluir trombo no AE. Porém, não é pré-requisito para decidir entre controle de ritmo ou controle de frequência em todo paciente: essa decisão nasce da avaliação clínica (estabilidade, sintomas, tempo de FA, presença de insuficiência cardíaca), e no cenário de desconforto respiratório por congestão o foco inicial é controlar a frequência e reduzir volemia.

Alternativa E: CORRETA. Controlar a frequência ventricular, iniciar anticoagulação e tratar a sobrecarga volêmica com diurético de alça é a conduta mais apropriada aqui. O paciente está estável hemodinamicamente, com sinais de congestão pulmonar e FA de alta resposta. Primeiro objetivo: aliviar a congestão (furosemida IV), reduzir a FC para melhorar o débito cardíaco (beta-bloqueador oral/IV com cautela ou digoxina se necessário) e iniciar anticoagulação imediata conforme o risco (heparina de baixo peso molecular ou inicio de DOAC/VKA conforme julgamento). Posteriormente, reavalia-se a necessidade de estratégia de ritmo versus manutenção apenas do controle de frequência.

Resposta: Alternativa E