Dica do autor: A emergência isquêmica coronariana costuma ser dinâmica: uma placa instável pode trombosar parcialmente, gerar dor e alterações eletrocardiográficas e depois recanalizar espontaneamente ou com tratamento, levando à melhora temporária; em seguida pode ocorrer nova oclusão ou progressão da isquemia com recidiva da dor. O pulo do gato na interpretação do ECG é relacionar as derivações com o território anatômico: as derivações precordiais V1–V4 traduzem o território anterior/antero-septal irrigado pela artéria descendente anterior (DA/LAD). As derivações inferiores (II, III, aVF) apontam para a coronária direita (ou para uma circunflexa dominante quando esta dá a descendente posterior), e as derivações laterais (I, aVL, V5–V6) sugerem acometimento da artéria circunflexa. Vasoespasmo (angina de Prinzmetal) costuma causar alterações transitórias de supradesnivelamento de ST, frequentemente em pacientes mais jovens ou com história típica de episódios noturnos em repouso; já em paciente com fatores de risco aterosclerótico e quadro típico de síndrome coronariana aguda, a explicação fisiopatológica mais plausível é isquemia por instabilidade de placa/oclusão coronariana, especialmente quando o padrão do ECG aponta para território anterior (V1–V4), condizente com DA.

Alternativa A: INCORRETA. Vasoespasmo pode causar dor torácica e alterações eletrocardiográficas transitórias, mas a associação com artéria circunflexa dominante não bate com o padrão precordial anterior. Lesão na artéria circunflexa costuma se refletir nas derivações laterais (I, aVL, V5–V6) e, quando dominante, pode dar sinais inferiores se for ela quem supre a descendente posterior. Além disso, o quadro do paciente (idoso, múltiplos fatores de risco, melhora com terapia antitrombótica seguida de recrudescimento) é mais compatível com isquemia por doença aterosclerótica do que com vasoespasmo primário.

Alternativa B: INCORRETA. A artéria coronária direita (ACD) acomete tipicamente o território inferior — suas alterações aparecem em II, III e aVF, com possível elevação de ST nesses eletrodos. Um padrão anterior (V1–V4) não é explicado por obstrução isolada da ACD. Além disso, a ACD costuma relacionar-se a achados de bradicardia/alterações nodais quando o nó sinoatrial ou atrioventricular são envolvidos, cenário não descrito aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A descendente posterior (ou ramo PDA) é responsável pelo território posterior e, quando acometida, produz alterações que podem ser vistas como depressão de ST nas derivações precordiais e ondas R altas em V1–V2 (padrão de infarto posterior), ou elevação em derivações posteriores obtidas com eletrodos adicionais. Ainda assim, esse território normalmente está relacionado à dominância coronariana (PDA originando-se da ACD na maioria ou da circunflexa na circulação esquerda dominante). Dizer vasoespasmo da descendente posterior não explica um padrão típico anterior; além disso, o contexto clínico favorece isquemia por trombose/placa instável.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia no território anterior implica acometimento da artéria descendente anterior (DA/LAD). O ECG com alterações nas derivações precordiais (V1–V4) sinaliza essa região. O quadro clínico — dor precordial com resposta inicial ao tratamento seguida de recidiva — é típico de isquemia dinâmica por doença aterosclerótica e/ou trombose intermitente na DA. Na prática, quando o paciente tem alterações nas precordiais, basta “bater o olho” e lembrar: é LAD até prova em contrário.

Resposta: Alternativa D