Dica do autor: Hematúria macroscópica que persiste apesar de sondagem 3-vias e irrigação contínua é sinal de que o sangramento é ativo ou que há acúmulo de coágulos mantendo a perda sanguínea. O pulo do gato é lembrar que a abordagem deve ser escalonada: primeiro avaliar estabilidade hemodinâmica, corrigir coagulopatia e interromper agentes antiplaquetários/anticoagulantes quando possível; em seguida, usar estratégias que permitam visualizar e tratar a fonte do sangramento. A cistoscopia, preferencialmente sob anestesia e com retirada de coágulos, é o exame diagnóstico-terapêutico de escolha porque permite localizar o sítio de sangramento (lesões tumorais, cisto inflamatório, varizes, lesões pós-procedimento) e efetuar hemostasia local (fulguração, ressecção, controle de vasos). Procedimentos mais invasivos, como embolização arterial ou cirurgia aberta, ficam reservados para falha da via endoscópica, sangramento arterial maciço ou impossibilidade técnica de cápsula endoscópica. Tratamentos de suporte (correção laboratorial) são complementares; terapias específicas como oxigenoterapia hiperbárica têm indicação limitada e bem definida (ex.: cistite hemorrágica por radiação refratária), não sendo primeira linha no cenário agudo sem essa história.

Alternativa A: CORRETA. A cistoscopia é o próximo passo lógico. Depois de 72 horas com irrigação contínua sem controle do sangramento, é necessário realizar visualização direta da bexiga para remover coágulos, identificar a fonte do sangramento e proceder à hemostasia local (fulguração com eletrocoagulação, aplicação de agentes hemostáticos, ressecção de lesão sangrante). É um procedimento diagnóstico e terapêutico com alto rendimento e menor morbidade que intervenções angio ou cirúrgicas maiores, além de permitir direcionar condutas posteriores (ex.: biópsia se suspeita neoplásica).

Alternativa B: INCORRETA. A embolização de artérias hipogástricas (ou de ramos específicos) é uma opção válida, mas é normalmente empregada quando houve falha da terapia endoscópica, quando o sangramento é arterial e maciço, ou quando a anatomia/condição do paciente impede a cistoscopia eficaz. Não é a primeira conduta se ainda não se tentou controle endoscópico e identificação da origem do sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Câmara hiperbárica tem indicação bem restrita na urologia, principalmente em casos de cistite hemorrágica crônica por radioterapia que não responde a medidas convencionais. No contexto agudo de hematúria persistente com irrigação falhando, sem história de radioterapia ou intoxicação específica, a hiperbárica não é conduta apropriada nem prática imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Administração de plasma fresco congelado (PFC) só se justifica quando há coagulopatia demonstrada (ex.: TTP, coagulopatia de consumo, deficiência de fatores múltiplos) ou necessidade de reposição rápida de fatores antes de procedimento invasivo, e não como terapia hemostática direta para hematúria sem evidência laboratorial de distúrbio da coagulação. Corrigir hemorragia requer identificação da causa e controle local; PFC é medida adjunta quando indicada por exames.

Resposta: Alternativa A