Dica do autor: O megacólon tóxico é uma complicação aguda e potencialmente letal da retocolite ulcerativa que decorre da perda da função de contração do cólon, com dilatação segmentar ou total, associado a sinais sistêmicos de toxemia. O tratamento inicial é médico (hidratação, correção eletrolítica, suspensão de antiperistálticos, corticoterapia quando indicado e antibioticoterapia se houver suspeita de sobreinfecção), mas a falha ao tratamento clínico ou a presença de sinais de gravidade (instabilidade hemodinâmica, peritonite, perfuração, hemorragia maciça, retirada da resposta após 24–72 h, ou piora clínica com acidose/hipotensão) indicam cirurgia de urgência. No contexto emergencial, o pulo do gato é retirar rapidamente o cólon doente, controlar a fonte séptica e evitar dissecções pélvicas demoradas: a coleção cirúrgica de escolha é a colectomia total com ileostomia terminal e fechamento do coto retal (subtotal colectomia deixando o reto), pois resolve a emergência com menor tempo operatório e menor morbidade torácica/pélvica, preservando o reto para reconstrução eletiva posterior (próteses ileoanal/bag) quando o paciente estiver recuperado.

Alternativa A: INCORRETA. A proctocolectomia total com anastomose ileoanal com bolsa ileal (pouch) é uma cirurgia definitiva e complexa que envolve dissecção pélvica extensa e criação de uma anastomose em meio a um quadro séptico/agudo. Em situação de megacólon tóxico o risco de infecção pélvica, deiscência e falha da bolsa é grande. Portanto, não se indica realizar reconstrução definitiva na emergência; isso fica para um segundo tempo, quando o paciente estiver estável.

Alternativa B: CORRETA. Colectomia total com ileostomia terminal e fechamento do coto retal é a conduta cirúrgica padrão em urgência para megacólon tóxico em colite ulcerativa. Essa intervenção remove o cólon inflamado, controla a fonte de toxemia, tem menor tempo cirúrgico e menos manipulação pélvica, diminuindo morbidade e mortalidade imediata. O coto retal fechado permite, em um segundo tempo eletivo, a proctectomia ou a construção de bolsa ileal quando as condições clínicas do paciente e os riscos operatórios forem favoráveis.

Alternativa C: INCORRETA. A proctocolectomia total com ileostomia definitiva remove também o reto e impede a possibilidade de reconstrução preservadora posterior; além disso, na emergência, é uma cirurgia mais longa e mais agressiva, com aumento do risco de sangramento, infecção e morbidade. Embora tecnicamente resolva o problema agudo, não é a estratégia de escolha rotineira por ser desnecessariamente radical no primeiro tempo.

Alternativa D: INCORRETA. A ileostomia em alça promove apenas desvio temporário das fezes, sem remover o cólon doente. Em megacólon tóxico existe risco de perfuração e sepse contínua se o cólon permanecer distendido e inflamado; por isso, a simples descompressão com alça não é suficiente como tratamento definitivo da emergência.

Resposta: Alternativa B