Dica do autor: O pulo do gato ao interpretar hematúria é olhar a morfologia das hemácias no sedimento. Hemácias dismórficas — especialmente quando a grande maioria mostra alterações de forma (ex.: acantócitos) — apontam para origem glomerular, pois o glomérulo lesado deforma as hemácias que atravessam a barreira filtrante. Por outro lado, quando a porcentagem de hemácias dismórficas é baixa (tipicamente <20%), a causa é quase sempre não glomerular: trato urinário inferior ou superior (ureteres, bexiga, próstata, rins). No paciente de 60 anos com hematúria visível e sem sintomas irritativos, a suspeita clínica imediata deve recair sobre lesões urológicas — incluindo neoplasias — até prova em contrário. O exame de imagem inicial costuma ser o ultrassom de vias urinárias por ser não invasivo, amplamente disponível e eficaz para detectar massas renais, hidronefrose e algumas lesões vesicais; a tomografia (uro-TC) tem sensibilidade maior para lesões urotaisiais e para delinear extensão, e é indicada quando ultrassom negativo ou quando há alta suspeita de neoplasia/lesão complexa.

Alternativa A: INCORRETA. Hematúria glomerular não é compatível com apenas 10% de hemácias dismórficas — esse percentual é baixo e orienta para origem não glomerular. Além disso, embora a tomografia seja uma ferramenta valiosa para investigação, não é necessariamente o primeiro exame a ser solicitado em todos os casos; primeiro passo pragmático e menos invasivo costuma ser o ultrassom.

Alternativa B: INCORRETA. Mesma razão da A: classificar como hematúria glomerular com apenas 10% de hemácias dismórficas é um erro interpretativo. O ultrassom é apropriado como exame de imagem inicial para hematúria não glomerular, mas a parte da alternativa que diz “hematúria glomerular” a torna equivocada.

Alternativa C: CORRETA. Com apenas 10% de hemácias dismórficas o mais provável é origem não glomerular. Em um homem de 60 anos com hematúria macroscópica e sem sintomas irritativos, a investigação inicial deve incluir exame de imagem das vias urinárias — o ultrassom é o exame de primeira linha: sem radiação, acessível e capaz de identificar massas renais, dilatações e algumas alterações vesicais que expliquem a hemorragia. Fique ligado: se o ultrassom for inconclusivo ou houver forte suspeita de neoplasia de urotélio, segue-se com urografia por TC.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a tomografia, especialmente a urotomografia, seja o exame mais sensível para detectar causas urológicas de hematúria (e seja indicativa em muitos cenários de alto risco), não é obrigatoriamente o primeiro passo em todos os pacientes. A alternativa erra ao omitir que o padrão inicial mais comum e razoável é o ultrassom, reservando a TC para casos em que o US for insuficiente ou em contexto de alta probabilidade de tumor.

Resposta: Alternativa C