Dica do autor: O exame do líquido ascítico é a chave para distinguir as causas de ascite e orientar condutas rápidas. O pulo do gato é conhecer o SAAG (gradiente albumina sérica–ascítico): um SAAG ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal como causa (ex.: cirrose), enquanto SAAG < 1,1 sugere causas não-portal (tuberculose peritoneal, carcinomatose, pancreatite). Outra medida essencial é a contagem de polimorfonucleares (PMN): valores ≥ 250 células/mm3 estabelecem o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) e exigem antibioticoterapia empírica imediata, mesmo que a cultura esteja negativa. A predominância linfocitária no líquido chama atenção para tuberculose ou neoplasia, mas não ‘confirma’ TB — é um sinal compatível que exige correlação clínica e exames adicionais. Por fim, parâmetros como glicose, LDH e pH podem ajudar a diferenciar PBE de peritonite secundária (por exemplo, perfuração intestinal), especialmente quando há suspeita de infecção por organismos entéricos ou quadro mais grave, mas não são condicionantes para o diagnóstico inicial de PBE em um cirrótico.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a PBE ser uma preocupação em hepatopatas com ascite e dor abdominal, o diagnóstico não depende apenas de “sugestão” — depende da contagem de PMN no líquido ascítico (≥ 250/mm3). Se a imagem/resultado fornecido no enunciado mostra um SAAG alto e predomínio de proteínas típico de cirrose, isso indica hipertensão portal e não permite afirmar, sem a informação do PMN, que já há PBE. Ou seja: não basta haver quadro clínico sugestivo; é a citologia (PMN) que dita o diagnóstico de PBE.

Alternativa B: INCORRETA. Errado afirmar que não se pode falar em PBE sem cultura positiva. Na prática e nas condutas, a presença de ≥ 250 PMN/mm3 no líquido ascítico é suficiente para diagnosticar PBE e iniciar tratamento empírico imediatamente. As culturas podem ser negativas em até boa parte dos casos (especialmente sem técnica adequada de inoculação em frasco de hemocultura na cabeceira), mas isto não impede o diagnóstico nem o manejo inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Predomínio de linfomononucleares no ascítico faz pensar em tuberculose peritoneal ou carcinomatose peritoneal, mas não “confirma” tuberculose. O diagnóstico de TB peritoneal exige correlação com imagem, cultura para Mycobacterium tuberculosis, teste molecular (quando disponível) ou histologia (biópsia peritoneal). Logo, linfocitose é sugestiva, não diagnóstica por si só.

Alternativa D: INCORRETA. Glicose, LDH e pH no líquido ascítico têm utilidade, sobretudo para distinguir peritonite secundária (por perfuração ou infecção intra-abdominal complexa) da PBE — por exemplo, glicose baixa, LDH alto e pH baixo levantam suspeita de peritonite secundária. Entretanto, esses exames não são fundamentais para o diagnóstico inicial de PBE em um hepatopata; o que realmente orienta a decisão imediata é a contagem de PMN e o SAAG para determinar a etiologia da ascite.

Alternativa E: CORRETA. Um SAAG ≥ 1,1 g/dL é forte indicativo de hipertensão portal, que, no contexto de hepatopatia crônica, aponta para cirrose com consequências hemodinâmicas: esplenomegalia por congestão esplênica e presença de circulação colateral com varizes esofágicas são achados esperados. Portanto, ao bater o olho num ascítico com alto gradiente albumina sérica-ascítico, o raciocínio clínico pondera fortemente a existência de hipertensão portal e suas manifestações (espleno e varizes).

Resposta: Alternativa E