Dica do autor: Na pancreatite crônica o que a gente deve sempre ter na cabeça quando aparece sangramento digestivo alto é a trombose da veia esplênica levando à hipertensão portal segmentar (ou esquerda). O pulo do gato é lembrar que a veia esplênica corre ao longo do polo posterior do pâncreas e, quando inflamado ou fibrosado, tende a trombosar: isso provoca congestão venosa seletiva do baço e das veias gástricas curtas, gerando varizes gástricas com risco de hemorragia alta, muitas vezes isolada. Na imagem por ressonância, trombose aparece como ausência de fluxo/defeito de enchimento na luz venosa e/ou sinal compatível com trombo (dependendo da idade do trombo, sinais T1/T2 variam). Bater o olho e saber diferenciar isso de trombose portal total, aneurisma arterial ou fístula arteriovenosa é essencial porque o manejo muda — por exemplo, sangramento por trombose esplênica pode beneficiar-se de esplenectomia em casos selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose da veia porta causaria hipertensão portal difusa, com repercussão nas veias mesentéricas e em todo o sistema porta — normalmente haveria varizes esofágicas mais generalizadas e sinais de hipertensão portal global. Na história de pancreatite crônica com sangramento alto isolado, a localização mais provável é a veia esplênica, não a porta. Na imagem, a veia porta não apresenta defeito compatível com trombo central.

Alternativa B: CORRETA. Trombose da veia esplênica é a hipótese que casa com quadro clínico e imagem. A veia esplênica é a mais atingida na pancreatite crônica por contiguidade inflamatória/fibrose; o trombo produz ausência de enchimento/fluxo e promove varizes gástricas curtas e hemorragia digestiva alta. É a explicação clássica para sangramento em paciente com pancreatite crônica e imagem mostrando obstrução na drenagem esplênica.

Alternativa C: INCORRETA. Um aneurisma da artéria esplênica é uma lesão arterial e teria características de fluxo arterial na fase arterial do contraste (realce precoce) e morfologia sacular/ectásica; clinicamente pode causar dor ou rotura, mas não explica exclusivamente varizes gástricas por compressão venosa. A imagem de trombo venoso não é compatível com aneurisma arterial.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula artério‑venosa porto‑sistêmica ou porto‑portal levaria a enchimento precoce venoso arterializado (realce arterial do sistema venoso) e sinais hemodinâmicos distintos; além disso, fístulas arteriais associadas à pancreatite são menos comuns que trombose esplênica e não costumam produzir esse padrão de varizes gástricas isoladas.

Alternativa E: INCORRETA. Trombose da veia mesentérica inferior não se relaciona diretamente com sangramento digestivo alto nem com o padrão de varizes gástricas vistas na pancreatite crônica; além disso, anatomicamente a VMI drena o cólon sigmoide e reto, não o estômago/esôfago, então não é a culpada neste contexto.

Resposta: Alternativa B