Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão de hemólise por estresse oxidativo: paciente em uso de dapsona, queda aguda da hemoglobina, icterícia com bilirrubina indireta elevada, urina escura e, no esfregaço, hemácias “mordidas” (bite cells). Essas células aparecem quando há formação de corpos de Heinz (hemoglobina precipitada) que são “picados” pelo baço durante a tentativa de remover os depósitos — sinal clássico de deficiência de G6PD ou de dano oxidativo às hemácias. A G6PD é a enzima chave da via das pentoses fosfato que gera NADPH; sem ela, a hemácia não consegue reciclar o glutationa reduzida e fica vulnerável ao estresse oxidativo causado por drogas como dapsona, sulfonamidas, primaquina, entre outras. O exame de escolha para confirmar o diagnóstico é a dosagem quantitativa de G6PD, lembrando o detalhe prático: durante a hemólise aguda o resultado pode estar falso-normal porque reticulócitos têm atividade enzimática maior — então, se houver suspeita alta e resultado normal, deve-se repetir o exame após recuperação (ou usar testes genéticos/quantitativos em mulheres heterozigotas). Bater o olho e saber que a conduta inicial é interromper a droga precipitante e estabilizar o paciente, mas o diagnóstico laboratorial confirma a vulnerabilidade enzimática.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de Coombs direto (direto antiglobulina) busca anticorpos ou complemento aderidos à hemácia, ou seja, identifica hemólise imunomediada (autoimune ou por reação transfusional). No caso descrito, o quadro é compatível com hemólise por estresse oxidativo (dapsona) e com presença de corpos de Heinz e hemácias mordidas, achados típicos de deficiência de G6PD, não de hemólise autoimune. O Coombs seria útil se suspeitássemos de anemia hemolítica autoimune, o que não é o cenário aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A eletroforese de hemoglobina diagnóstica hemoglobinopatias (talassemias, hemoglobinas anômalas como HbS, HbC). Essas condições cursam com alterações crônicas do hemograma e padrões específicos na eletroforese, não com quadro agudo desencadeado por dapsona com hemácias mordidas e corpos de Heinz. Pode ser útil em investigação diferenciada se houver história ou sinais sugestivos de hemoglobinopatia, mas não é o exame de escolha para esse quadro agudo por agente oxidante.

Alternativa C: INCORRETA. A pesquisa de crioaglutininas (anticorpos que aglutinam hemácias em temperaturas baixas) serve para diagnosticar anemia hemolítica por frio (doença das crioaglutininas). Esse processo geralmente cursa com fenômenos vasomotores em frio, hemoglobinúria e um padrão laboratorial diferente; não gera tipicamente corpos de Heinz nem hemácias mordidas. Portanto, não casa com a fisiopatologia esperada para toxicidade por dapsona.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem quantitativa de G6PD é o exame de escolha para confirmar deficiência dessa enzima, que explica exatamente o quadro clínico e o achado de hemácias mordidas. É preciso ficar ligado que testes qualitativos rápidos podem falhar durante crise hemolítica e que em mulheres heterozigotas a interpretação pode ser difícil por mosaicismo; nesses casos, um ensaio quantitativo ou estudo genético complementa a investigação. Mas, no diagnóstico padrão, a dosagem de G6PD é o exame que confirma a vulnerabilidade das hemácias ao estresse oxidativo.

Alternativa E: INCORRETA. A citometria de fluxo tem aplicações importantes (por exemplo, diagnóstico de PNH através da pesquisa de CD55/CD59), mas não é o exame indicado para investigar deficiência de G6PD ou hemólise por oxidantes. Ela não detecta atividade enzimática de G6PD nem corpos de Heinz; portanto, não é a escolha correta para esse diagnóstico.

Resposta: Alternativa D