Dica do autor: O quadro clínico descreve perda de força progressiva em paciente de meia-idade/idoso com comprometimento proximal (dificuldade para levantar da cadeira, subir escadas, pentear-se) e também distal (atrofia das mãos), sem alterações sensitivas e sem flutuação dos sintomas. Esse padrão sugere uma miopatia crônica que pode cursar com envolvimento seletivo do quadríceps e dos flexores/distais das mãos — o exemplo clássico é a miosite por corpos de inclusão (inclusion body myositis, IBM), muito prevalente em >50 anos, de evolução lenta e com atrofia assimétrica dos músculos intrínsecos da mão e do quadríceps. O pulo do gato é lembrar que em IBM a sensibilidade costuma estar preservada, as manifestações podem ser assimétricas e as miofasciculações podem estar ausentes, o que pode confundir com doença do neurônio motor. Para diferenciar miopatia inflamatória/degenerativa de uma causa neurogênica (polineuropatia motora, neurônio motor superior ou inferior), o exame que define o diagnóstico etiológico é a biópsia muscular — ela demonstra alterações características (atrofia por fibras agrupadas nos padrões neurogênicos, ou vacúolos, inclusões e infiltração inflamatória no caso de IBM) e orienta tratamento e prognóstico. Exames como eletroneuromiografia e dosagem de CK ajudam e são rotineiros na investigação, mas, entre as opções apresentadas, a única que confirma a suspeita é a biópsia muscular.

Alternativa A: INCORRETA. Punção lombar serve para investigar processos inflamatórios/infecciosos do sistema nervoso central, hemorragias subaracnóideas, mielopatias inflamatórias com biomarcadores no líquor ou algumas neuropatias inflamatórias com sinal de polirradiculoneuropatia. No caso em questão não há sinais de comprometimento sensitivo, nem quadro subagudo/inflamatório típico que justificaria punção. A pontuação clínica sugere uma doença muscular crônica ou doença do neurônio motor — a punção lombar não aporta diagnóstico diferencial útil aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância magnética de coluna é indicada quando se suspeita de compressão medular ou mielopatia (déficit motor com sinais de neurônio motor superior, nível sensitivo, dor radicular, alteração de esfíncteres). O enunciado não descreve sinais de dóiência radicular, alteração sensitiva ou exagero de reflexos compatíveis com lesão medular; além disso, o quadro é lentamente progressivo por anos e com padrão que lembra miosite por corpos de inclusão — a RM de coluna não é a modalidade diagnóstica que vai esclarecer a origem primária muscular versus neurogênica neste cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Potenciais evocados somatossensitivos avaliam a integridade das vias sensoriais somáticas centrais e são úteis em lesões medulares, esclerose múltipla ou disfunções de condução sensorial. Como o exame da sensibilidade é normal e a suspeita é de doença motor-predominante (miopatia ou neurônio motor), esse exame não acrescenta para o diagnóstico diferencial aqui.

Alternativa D: CORRETA. Biópsia muscular é o exame indicado para elucidar o diagnóstico quando se suspeita de miopatia crônica (especialmente inclusion body myositis) e para distinguir alterações miopáticas de padrão neurogênico. A biópsia fornece achados histopatológicos característicos (fibra com vacúolos rimados, inclusões proteicas, inflamação focal em IBM; padrões de necrose e regeneração em miosites inflamatórias; alterações distróficas nas distrofias musculares) que são decisivos para diagnóstico e conduta. Na prática, a investigação inicial inclui CK, eletromiografia/eletroneuromiografia e, quando indicado, biópsia — dentre as alternativas dadas, a biópsia é a que esclarece a etiologia.

Resposta: Alternativa D