Dica do autor: A primeira coisa é bater o olho nos parâmetros bioquímicos do líquido pleural: aqui temos um exsudato (relação proteína pleural/sérica >0,5 e LDH pleural relativamente elevado). O predomínio linfocitário associado a adenosina desaminase (ADA) elevada (valor acima de 40–50 U costuma levantar suspeita forte de tuberculose em locais de média/alta prevalência) é um clássico de derrame pleural tuberculoso. No entanto, a confirmação diagnóstica exige mais do que ADA: a pesquisa direta de bacilos no líquido pleural tem sensibilidade baixa, culturas do líquido aumentam a sensibilidade mas ainda não são ideais; a melhor estratégia diagnóstica é a biópsia pleural (biópsia fechada com agulha ou, preferencialmente, toracoscopia médica), que permite identificar granulomas caseosos e obter material para cultura, oferecendo a maior acurácia. Resumindo: o pulo do gato é reconhecer padrão clinicolaboratorial compatível com TB pleural (exsudato, linfocitose, ADA alta) e partir para a biópsia pleural para confirmação histopatológica e cultura.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisar bacilos alcool-ácido resistentes no líquido pleural é razoável, mas tem sensibilidade muito baixa para tuberculose pleural (muito frequentemente o exame dá falso-negativo). Ou seja, a negatividade não afasta a doença. Não é a conduta diagnóstica mais adequada como exame isolado quando há forte suspeita clínico-laboratorial de TB pleural.

Alternativa B: CORRETA. A biópsia pleural é o melhor exame para confirmação: permite demonstrar granulomas/tuberculose caseosa e aumenta muito a probabilidade de cultura positiva do material pleural. Em prática, diante de exsudato linfocitário com ADA alta e quadro clínico sugestivo, a biópsia (fechada ou toracoscópica) é o exame de escolha para fechar o diagnóstico e orientar tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame parapneumônico costuma apresentar predomínio neutrofílico e ADA não tipicamente tão elevada; além disso o contexto clínico (tosse crônica, perda de peso, linfocitose no líquido e ADA alta) não casa com parapneumonia. Logo, não é a hipótese mais provável nem a conduta adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A pesquisa de células malignas no líquido pleural (citologia) é uma investigação válida quando se suspeita derrame neoplásico, mas a sensibilidade é variável e, no cenário apresentado, os achados favorecem tuberculose (linfocitose + ADA elevada). Portanto, buscar apenas citologia como passo diagnóstico inicial não é a conduta mais adequada aqui.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia pleural também detecta malignidade quando presente (especialmente por toracoscopia), porém os elementos do caso apontam mais para tuberculose pleural. Assim, embora a biópsia fosse útil para neoplasia, a hipótese diagnóstica mais compatível e a justificativa para biópsia neste caso é a tuberculose.

Resposta: Alternativa B