Dica do autor: O que importa aqui é entender o que gera isquemia miocárdica aguda e como isso se traduz no ECG e nos biomarcadores. A maioria dos SCA (síndromes coronarianas agudas) decorre de aterosclerose coronária complicada: há uma placa com capsula fibrosa fragilizada que se rompe ou erosiona, liberando conteúdo lipídico e ativando plaquetas e a cascata de coagulação. A trombose resultante pode ser completa (oclusiva) ou parcial (não oclusiva). Na oclusão completa, ocorre isquemia transmural e geralmente vemos supradesnivelamento do ST (STEMI). Na oclusão parcial ou em fluxo residual, a isquemia tende a afetar preferencialmente a porção subendocárdica, produzindo depressão do segmento ST e/ou inversão de onda T (quadro compatível com NSTEMI ou angina instável quando sem necrose). Os marcadores (troponina) aumentam quando há necrose miocárdica; sua elevação discreta, junto com achados de isquemia subendocárdica no ECG e sintomas compatíveis, aponta para um infarto agudo sem supradesnivelamento de ST (NSTEMI) por trombose não totalmente oclusiva sobre placa aterosclerótica.

Alternativa A: INCORRETA. Essa imagem sugeriria um supradesnivelamento persistente do ST em derivações da parede anterior (padrão de STEMI anteroseptal), o que corresponde a trombose coronariana oclusiva com isquemia transmural. No caso descrito, o paciente tem troponina discretamente elevada, dor já melhorada e o padrão eletrocardiográfico correto (Imagem 2) é de depressão do ST/subendocárdica — portanto não se trata de oclusão completa e não cabe essa alternativa.

Alternativa B: CORRETA. A Imagem 2 mostra alteração compatível com isquemia subendocárdica (depressão horizontal/descendente do ST e/ou inversão de T em territórios correlatos). Isso se explica por uma placa aterosclerótica que se rompe/erosiona e forma trombo parcialmente oclusivo — fluxo residual mantém o epicárdio menos afetado, resultando em padrão de depressão de ST no ECG. Clinicamente, isso se traduz em NSTEMI quando há necrose (elevação de troponina), exatamente como no caso: dor isquêmica que melhorou após terapia inicial, troponina positiva e ECG sem supradesnivelamento.

Alternativa C: INCORRETA. A Imagem 3 poderia sugerir pericardite aguda (supradesnivelamentos de ST difusos com depressão de PR) ou outro padrão não isquêmico. A pericardite tem quadro clínico e evolução diferentes (dor pleurítica que melhora sentado, atrito pericárdico) e não costuma cursar com padrão focal de depressão do ST nem com elevação isolada de troponina naquele grau sem outros sinais. No presente caso, a história, os fatores de risco e o achado de troponina positivo tornam a etiologia isquêmica por coronária muito mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. A Imagem 4 poderia representar alterações agudas difusas ou alterações metabólicas (por exemplo, hiperpotassemia com ondas T picudas) ou ainda um padrão de repolarização precoce benigna. Essas situações têm mecanismos distintos da trombose coronária sobre placa aterosclerótica e não se coadunam com o quadro clínico e com o aumento de troponina observado. Logo, essa alternativa não é compatível com o mecanismo fisiopatológico do paciente.

Resposta: Alternativa Imagem 2