Dica do autor: O pulo do gato no manejo de cálculos ureterais pequenos é saber quando deixar a natureza fazer o trabalho. Cálculos ≤5 mm têm alta chance de eliminação espontânea — especialmente os distais, mas mesmo no terço médio a probabilidade é boa. A conduta inicial costuma ser expectante, com analgesia eficaz (AINEs são primeira linha) e orientação sobre hidratação e sinais de alarme (febre, anúria, dor incontrolável, lesão renal aguda). A terapia expulsiva medicamentosa com alfa-bloqueadores pode ajudar em cálculos maiores (em geral 5–10 mm) e tem benefício variável em pedras menores; não é mandatório routine para pedras de 4 mm. Intervenção endourológica (ureteroscopia com láser) ou litotripsia extracorpórea entram quando há falha do manejo conservador, dor refratária, complicação infecciosa, obstrução persistente com prejuízo renal ou quando o paciente não tolera a expectativa. O uso de cateter duplo J fica reservado para descompressão em obstrução complicada ou como postura temporária antes de definitiva resolução.

Alternativa A: CORRETA. Manejo expectante é a escolha sensata para um primeiro episódio com cálculo ureteral de 4 mm. A maioria desses cálculos passa espontaneamente com analgesia adequada e orientação. Monitorizamos com reavaliação clínica e, se necessário, imagem de controle; intervenções só se houver sinais de complicação ou falha do tratamento conservador.

Alternativa B: INCORRETA. A passagem de cateter duplo J não é indicada de rotina em um paciente hemodinamicamente estável com cálculo pequeno e sem sinais de infecção ou insuficiência renal. O stent serve para descompressão em obstrução complicada, sepse ou dor intratável, ou como preparo para procedimento definitivo — não como conduta inicial padrão para pedras <5 mm.

Alternativa C: INCORRETA. Ureterolitotripsia com laser (ureteroscopia com fragmentação a holmium) é eficaz e frequentemente a melhor opção para cálculos ureterais que não passam, ou maiores, ou quando se busca resolução imediata. No entanto, para uma pedra de 4 mm em paciente com primeiro episódio e sem sinais de gravidade, é terapia excessiva como conduta inicial. Reservamos para falha do manejo expectante ou indicação clara de intervenção.

Alternativa D: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) tem papel sobretudo em cálculos renais e em alguns ureterais proximais; sua eficácia cai no terço médio/distal do ureter e para fragmentos muito pequenos geralmente não é necessária. Além disso, para pedra de 4 mm, a expectativa de eliminação espontânea torna a LEOC uma medida desnecessária como primeira opção.

Resposta: Alternativa A