Dica do autor: Quando você chega num paciente com dor precordial muito sugestiva de síndrome coronariana aguda, o eletrocardiograma é sua arma número 1 porque mostra rapidamente se há lesão miocárdica transmural (ST-elevations) ou só isquemia subendocárdica/instabilidade elétrica. O pulo do gato é identificar padrões territoriais: supra de ST contíguo indica área infartada (ex.: V1–V4 = parede anterior; II, III, aVF = parede inferior; I, aVL, V5–V6 = parede lateral) e procurar ondas T hiperagudas, infra recíproco em derivações opostas e evolução para onda Q. Já a pericardite costuma dar supradesnível de ST difuso, côncavo, com depressão de PR e sem imagens de isquemia regional; derrame pericárdico dá baixa voltagem e às vezes alternância elétrica; dissecção de aorta é clínico e nem sempre altera o ECG, exceto quando compromete artérias coronárias causando infarto. Em pacientes com dor torácica em tempo inferior a 12 horas, a conduta imediata segue a confirmação eletrocardiográfica: ativar via de IAM com supra de ST para reperfusão (pPCI preferencialmente) ou, se não disponível em tempo, trombólise. Fique ligado também nos sinais clínicos (irradição, caráter da dor, sinais de insuficiência, diferença de pulsos) que ajudam a afastar dissecção ou pericardite.

Alternativa A: INCORRETA. A dissecção de aorta costuma apresentar dor de início muito súbito, em facada/rasgo, geralmente irradiando para as costas, e sinais como assimetria de pulsos ou pressão. O ECG pode ser normal ou mostrar alterações secundárias; não há um padrão eletrocardiográfico que diagnostique dissecção de forma direta. Só seria considerada se a dissecção envolver as artérias coronárias e provocar isquemia, mas nesse caso o diagnóstico eletrocardiográfico reflete o infarto e não a dissecção em si. Portanto, a imagem típica do ECG de dor isquêmica focal não sustenta, isoladamente, o diagnóstico primário de dissecção.

Alternativa B: CORRETA. Isquemia miocárdica — e, no contexto agudo com dor torácica intensa, suspeita de infarto — é a explicação que casa com alterações eletrocardiográficas compatíveis: supra de ST em derivações contíguas, ondas T hiperagudas ou infra de ST recíproco, padrões que localizam o território comprometido. Clinicamente, a evolução rápida dos sintomas e a correlação com marcadores cardíacos confirmam. Na prática, ao ver esse ECG e o quadro clínico, você age como IAM: ativar reperfusão o mais rápido possível (pPCI preferencial) e iniciar monitorização, AAS, anti-isquêmicos conforme protocolo e analgesia, sem perder minutos.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pericárdico costuma produzir baixa voltagem nas derivações e, em casos volumosos, alternância elétrica (mobiliidade do coração no líquido). O padrão não é supradesnível regional de ST com recíprocas. Além disso, a dor por derrame isolado é menos típica de precordialgia isquêmica intensa de início súbito; costuma haver sinais de tamponamento quando hemodinamicamente relevante (hipotensão, ingurgitamento jugular, ruído cardíaco abafado), o que não é diagnosticado pelo ECG isolado como isquemia transmural.

Alternativa D: INCORRETA. Pericardite aguda dá tipicamente supradesnível de ST difuso, com morfologia côncava e depressão de PR — e a dor melhora ao sentar-se e inclinar-se para frente; ainda, não há padrão de supra de ST limitado a um território com infra recíproco bem definido. Assim, apesar de poder confundir, o mapa eletrocardiográfico e a clínica (dor pleurítica, posição-dependente, e presença de atrito pericárdico) diferenciam pericardite de isquemia regional.

Resposta: Alternativa B