Dica do autor: Hipotireoidismo iatrogênico ou autoimune em pacientes em uso crônico de lítio é cenário clássico: o lítio interfere na captação de iodo, síntese e liberação de hormônios tireoidianos, além de predispor ao desenvolvimento de tireoidite autoimune. O diagnóstico aqui já está bem sustentado — TSH claramente elevado, T4 livre no limite inferior e anti-TPO positivo — e o paciente apresenta sinais e sintomas compatíveis (constipação, ganho de peso, bradicardia). O pulo do gato é lembrar que o tratamento do hipotireoidismo não é adiar ou suspender o lítio rotineiramente, mas repor o hormônio tireoidiano quando há hipótese clínica e laboratorial de disfunção significativa. Em termos práticos, para TSH >10 mU/L a indicação de iniciar levotiroxina é unânime; para valores entre o limite superior e 10 mU/L, a decisão leva em conta sintomas, positividade de anticorpos e fatores de risco — tudo presente no caso. Após iniciar a reposição, reavaliar TSH/T4 livre em 6–8 semanas e ajustar dose; em adultos jovens sem cardiopatia pode-se considerar dose plena ponderada, enquanto idosos ou com doença cardíaca começam com dose menor e ascensão gradual. Fique ligado: não dê iodo indiscriminadamente — pode piorar ou precipitar tireoidite autoimune — e a cintilografia não é necessária quando há evidência de tireoidite autoimune.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar levotiroxina é a conduta adequada. O paciente tem TSH elevado (9 mU/L) associado a sintomas sugestivos de hipotireoidismo e anticorpos anti-TPO positivos, o que aumenta a probabilidade de evolução e benefício da reposição. Mesmo com TSH <10 mU/L, a presença de sintomas claros e positividade de anticorpos justifica o tratamento. Além disso, o uso crônico de lítio eleva o risco de hipotireoidismo clinicamente relevante, e a estratégia correta é repor hormônio e manter o lítio, quando necessário para o controle psiquiátrico, salvo contraindicação psiquiátrica. Após iniciar a levotiroxina, monitorar TSH em 6–8 semanas e ajustar dose até normalização.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o lítio e apenas reavaliar em 4 semanas não é a melhor opção inicial. Primeiro, a interrupção do lítio pode descompensar o transtorno bipolar, com risco psiquiátrico significativo. Segundo, o efeito do lítio sobre a tireoide costuma ser cumulativo e a solução prática é tratar o hipotireoidismo com levotiroxina mantendo o lítio quando este for imprescindível. Só se cogita retirada do lítio em casos de hipotiroidismo refratário ou quando houver outro motivo claro para interromper o estabilizador; mesmo assim, a decisão é multidisciplinar. Aguardar 4 semanas sem tratar, diante de sintomas e anticorpos positivos, atrasa a melhora e não é justificável rotineiramente.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar cintilografia tireoidiana com I-131 não é necessário nem apropriado aqui. A cintilografia é útil em situações de avaliação de nódulos funcionantes, doença difusa hiperfuncionante ou certas tiroidites subagudas, não para confirmar hipotireoidismo autoimune. A presença de anti-TPO elevada aponta para tiroidite autoimune (Hashimoto), e os exames laboratoriais já estabelecem a disfunção. Investigações de imagem só se justificam se houver nódulo palpável ou indicação de cirurgia ou discordância diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Suplementação de iodo é inadequada e potencialmente prejudicial. Em países sem déficit endêmico e em contexto de tireoidite autoimune ou efeito de lítio, dar iodo não corrige o problema e pode exacerbar a autoimunidade ou precipitar disfunção tiroideana. A reposição é hormonal (levotiroxina), não de iodo, neste caso.

Resposta: Alternativa A