Dica do autor: O pulo do gato no manejo inicial do diabetes tipo 2 é saber que tratamento não é um luxo: é necessidade quando o paciente está sintomático e com glicemia muito elevada. Metformina é o primeiro passo quase sempre — por melhorar resistência à insulina, reduzir produção hepática de glicose, ajudar no controle ponderal e ter bom perfil de segurança (baixo risco de hipoglicemia). Antes de começar, bata o olho nos exames básicos: creatinina/eTFG para checar função renal, hemoglobina glicada para estratificar a gravidade, eletrólitos se houver desidratação, e avalie sinais de cetose ou quadro catabólico. Se não houver contraindicação renal grave ou quadro de cetoacidose/estado hiperglicêmico grave com comprometimento, inicia-se metformina junto com orientação de mudanças no estilo de vida, ajustando a dose progressivamente para reduzir efeitos gastrointestinais. Insulina é reservada para casos com sinais de descompensação aguda, perda ponderal importante, cetose, glicemias extremamente altas com risco imediato ou quando a sobrevida e controle rápido são prioritários.

Alternativa A: CORRETA. Metformina é o agente de primeira linha no diabetes tipo 2 na grande maioria dos pacientes. Tem mecanismo de ação baseado na redução da produção hepática de glicose e melhora da sensibilidade à insulina, com efeito benéfico no controle glicêmico, perfil favorável quanto a ganho de peso e baixo risco de hipoglicemia. Quando iniciada precocemente, contribui para reduzir complicações microvasculares ao longo do tempo e melhora desfechos clínicos; além disso, é bem aceita na atenção primária por custo/benefício. Atenção: confirmar função renal antes de iniciar e titular gradualmente a dose para minimizar náuseas e diarréia.

Alternativa B: INCORRETA. Mudança do estilo de vida é base do manejo e sempre deve ser estimulada, mas neste paciente, que apresenta poliúria, polidipsia e glicemia capilar de 380 mg/dL, esperar seis meses para avaliar necessidade de medicação é inadequado e perigoso. Sintomas e glicemia alta exigem intervenção farmacológica imediata em conjunto com intervenções no estilo de vida; adiar o tratamento pode aumentar risco de descompensação e complicações agudas.

Alternativa C: INCORRETA. Não se inicia rotineiramente com sulfonilureias para evitar hipoglicemia — na verdade, as sulfonilureias têm maior risco de hipoglicemia e favorecem ganho de peso. Elas não são superiores na redução de eventos cardiovasculares quando comparadas à metformina como primeira opção e, portanto, não devem ser escolhidas automaticamente como terapia inicial. São alternativas válidas em cenários específicos, mas com cautela.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina é indicada quando há cetoacidose, sinais de catabolismo acentuado (perda de peso significativa), glicemias extremamente elevadas com risco imediato (ou confusão/desidratação grave), ou quando o controle oral é insuficiente. Neste caso, apesar da glicemia elevada e dos sintomas, não há relato de quadro catabólico, cetose ou instabilidade que obrigue insulina imediatamente; por isso, a conduta de primeira linha é iniciar metformina (se função renal permitir) associada a medidas não farmacológicas, com monitorização e ajuste conforme resposta.

Resposta: Alternativa A