Dica do autor: A questão aborda um tema extremamente relevante na prática clínica: a abordagem das cefaleias com sinais de alerta. O paciente apresenta uma cefaleia nova, de caráter contínuo, pulsátil, unilateral, de alta intensidade, com piora noturna e sem resposta aos analgésicos comuns ou opioides. Além disso, refere despertar noturno pela dor, um sinal de alarme importante, que pode sugerir lesões expansivas intracranianas.

Apesar de já ter história de enxaqueca desde a adolescência, o padrão atual é novo, mais intenso e refratário ao tratamento habitual, o que afasta a hipótese de cefaleia primária típica.

As diretrizes recomendam que sempre que houver sinais de alerta (os chamados “sinais vermelhos” ou red flags), o paciente deve ser submetido a neuroimagem (idealmente tomografia ou ressonância magnética).

Entre os principais red flags estão:

• Cefaleia de início recente em maiores de 50 anos;

• Mudança no padrão da dor;

• Cefaleia progressiva ou refratária ao tratamento;

• Cefaleia que acorda o paciente à noite;

• Presença de sintomas neurológicos focais;

• Sinais sistêmicos (febre, emagrecimento);

• História de câncer ou imunossupressão.

Neste caso, mesmo sem alterações no exame neurológico ou fundoscopia, os sinais clínicos descritos são suficientes para justificar investigação por imagem imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de o paciente ser hipertenso, a dor apresentada não tem as características típicas de cefaleia hipertensiva, que costuma ocorrer em situações de crises hipertensivas severas (PA ≥180/120 mmHg). Aqui, a PA está controlada e a cefaleia tem características que sugerem outra etiologia. Introduzir medicação anti-hipertensiva nesse contexto não resolve o problema principal e retarda o diagnóstico correto.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar o anti-hipertensivo por causa da cefaleia só faria sentido se houvesse evidência de cefaleia induzida por medicamento, o que não é o caso. O losartana está sendo bem tolerado há dois anos e o padrão da dor é completamente diferente do esperado para efeito colateral medicamentoso.

Alternativa C: INCORRETA. A hipótese de glaucoma pode causar cefaleia, porém geralmente vem acompanhada de alterações visuais e dor ocular, o que não ocorre aqui. O exame de fundo de olho está normal e não há sinais clínicos que sustentem essa hipótese. Quanto à neoplasia intracraniana, é justamente o que deve ser investigado com neuroimagem antes de se estabelecer qualquer diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A cefaleia tensional tem características muito diferentes: é em geral bilateral, em pressão ou peso, de intensidade leve a moderada, e melhora com analgésicos simples. Neste caso, a dor é pulsátil, unilateral, intensa, noturna e refratária ao tratamento, o que é incompatível com cefaleia tensional. Propor apenas relaxamento muscular seria uma conduta omissiva diante de sinais de alerta.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a única conduta que reconhece a presença de sinais de alarme e propõe investigação adequada com tomografia de crânio com contraste, buscando excluir causas secundárias graves, como neoplasia, abscesso, malformação vascular, hemorragia subaracnoide, entre outras. Essa conduta está alinhada às diretrizes de avaliação de cefaleia secundária da ABN e da IHS.

Resposta: Alternativa E