Dica do autor: no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), a combinação medicamentosa é essencial para reduzir a mortalidade, melhorar a qualidade de vida e diminuir hospitalizações. Dentre os pilares do tratamento, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são fundamentais, principalmente por seus efeitos benéficos na remodelação cardíaca. No entanto, é preciso ter atenção ao associar outras medicações que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), pois essa sobreposição pode potencializar efeitos adversos graves, como hipercalemia (aumento do potássio sérico) e deterioração da função renal. A associação de IECA com bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), como a losartana, não é recomendada de forma rotineira, justamente por esse risco aumentado, sem benefício adicional comprovado em mortalidade. Já outras combinações, como IECA com espironolactona, são permitidas e indicadas, desde que com controle laboratorial rigoroso.

Alternativa A: INCORRETA. A espironolactona é um antagonista da aldosterona (antagonista mineralocorticoide) e é indicada para pacientes com ICFEr sintomáticos, em associação ao IECA, desde que haja monitoramento frequente da função renal e do potássio. Estudos como o RALES demonstraram sua eficácia na redução de mortalidade. Apesar de também aumentar o risco de hipercalemia, essa associação é permitida, com cautela.

Alternativa B: INCORRETA. A hidralazina é um vasodilatador arterial direto e, em associação com nitratos, é uma alternativa terapêutica nos pacientes que não toleram IECA ou BRA, ou em casos específicos como em pacientes negros com IC avançada. Não há interação relevante com o IECA no que diz respeito à função renal ou potássio, portanto não há contraindicação para associação.

Alternativa C: INCORRETA. A digoxina é um fármaco inotrópico positivo, indicado em pacientes com ICFEr sintomáticos, especialmente quando há fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada. Ela não interfere diretamente com a função do sistema renina-angiotensina, e pode ser associada ao IECA sem risco aumentado de hipercalemia ou insuficiência renal, desde que haja vigilância para intoxicação digitálica.

Alternativa D: CORRETA. A losartana é um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA), e sua associação com IECA está contraindicada na prática clínica devido ao risco aumentado de hipercalemia e insuficiência renal. Embora ambos atuem no mesmo sistema (SRAA), a associação não proporciona benefício adicional clinicamente significativo, sendo inclusive desencorajada pelas diretrizes. Essa combinação só poderia ser considerada em casos muito específicos e sob rigoroso controle laboratorial, o que, na prática, é raro.

Alternativa E: INCORRETA. A furosemida é um diurético de alça amplamente utilizado em pacientes com IC descompensada, especialmente para controle de congestão. Ela não interfere de forma significativa no potássio por si só (pode até causar hipocalemia), e sua associação com IECA é rotineira e segura, sendo inclusive desejável para controle dos sintomas.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.