Dica do autor: Quando você bate o olho nesse quadro: adulto jovem com rebaixamento do nível de consciência, relato prévio de palpitações, midríase, redução de ruídos hidroaéreos e um ECG provavelmente com taquicardia de QRS largo, o pulo do gato é pensar em intoxicação por antidepressivos tricíclicos (TCA). Os TCAs bloqueiam canais de sódio cardíacos e aumentam a duração do complexo QRS, predispondo a arritmias ventriculares e depressão miocárdica. A conduta primária é estabilizar vias aéreas, ventilação e circulação, mas o tratamento específico para a cardiotoxicidade por TCA é o bicarbonato de sódio endovenoso: a alcalinização plasmática e o aumento da concentração de sódio reduzem a ligação do TCA aos canais de sódio e estreitam o QRS, diminuindo o risco de arritmias. Dose inicial típica: bolus de 1–2 mEq/kg IV (ex.: 100 mL de bicarbonato 8,4% em adulto), repetir até melhora do QRS e do quadro clínico; pode-se manter infusão e monitorar gasometria e eletrólitos. Em convulsões, benzodiazepínicos; se reanimação necessária, giltar conforme suporte avançado e considerar lidocaína como antiarrítmico de segunda linha em intoxicação por TCA. Evite antiarrítmicos classe IA/IC e tenha cautela com amiodarona. Lembre-se também de medidas de descontaminação se dentro da janela adequada e com proteção das vias aéreas.

Alternativa A: CORRETA. Bicarbonato de sódio é a terapia específica para cardiotoxicidade por TCA e para taquiarritmias com QRS alargado decorrentes de bloqueio de canais de sódio. Age aumentando o sódio plasmático e alcalinizando o sangue, o que reduz a afinidade do fármaco pelos canais e estreita o QRS, além de reduzir risco de fibrilação ventricular. É a primeira linha antes de tentar antiarrítmicos que podem agravar a condução.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é indicada em taquicardias com instabilidade hemodinâmica refratárias, mas no contexto de intoxicação por TCA com bloqueio de sódio a cardioversão pode ser ineficaz ou precipitar arritmias e não trata a causa eletrofisiológica; primeiro-line é bicarbonato. Se paciente sem pulso ou com arritmia refratária e risco iminente, choques seguem ACLS, mas não são a conduta inicial específica aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona não é indicada como primeira escolha em arritmias por TCA: pode agravar bloqueios e hipotensão e não corrige o mecanismo (bloqueio de canais de sódio). Lidocaína pode ser considerada como alternativa em casos refratários, mas o foco inicial continua sendo bicarbonato.

Alternativa D: INCORRETA. AAS, clopidogrel e estatina são terapias orientadas para síndrome coronariana aguda e não tratam intoxicação por TCA. Aplicá-las aqui atrasaria a terapêutica específica e pode expor o paciente a riscos desnecessários. O quadro clínico e os sinais (midríase, obnubilação, ausência de ruídos intestinais, ECG com alteração) apontam para intoxicação, não infarto agudo do miocárdio como primeira hipótese.

Resposta: Alternativa A