Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: HOMEM com DOR ABDOMINAL INTENSA (10/10) localizada em FLANCO ESQUERDO com IRRADIAÇÃO para bolsa escrotal = provável CÓLICA NEFRÉTICA! Além disso, apresenta histórico de nefrolitíase (cálculo renal) tratada com litotripsia extracorpórea (procedimento que fragmenta os cálculos renais através das ondas de choque de alta energia produzidas por uma descarga elétrica) há 8 meses. Na TC atual, há a presença de cálculo de 6 mm em cruzamento com vasos ilíacos de 500 UH, à esquerda, com leve dilatação do sistema excretor a montante. Segundo as Diretrizes de Litíase Urinária da Sociedade Brasileira de Nefrologia, os fatores de risco para litíase urinária incluem: sexo masculino (mais comum, como esse paciente); idade (20-40 anos, como esse paciente); alterações anatômicas do trato urinário; fatores epidemiológicos (como clima quente, exposição ao calor); fatores genéticos; distúrbios metabólicos; infecção do trato urinário; alterações do pH urinário; histórico prévio de litíase (como esse paciente) e imobilização prolongada. Embora os cálculos possam passar de forma assintomática, os sintomas podem ocorrer quando os cálculos são eliminados. Os sintomas e sinais mais comuns são dor (cólica renal ou dor no flanco; irradiação para fossa ilíaca/genital) e hematúria macro ou microscópica. Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, disúria e urgência urinária.
Qual o exame padrão-ouro? Tomografia computadorizada (TC) de baixa dose de radiação do abdome e da pelve SEM CONTRASTE, pois detecta de forma confiável a hidronefrose e demonstra maior precisão diagnóstica para nefrolitíase.
Como é feito o manejo do paciente? A maioria dos pacientes com cólica renal aguda podem ser manuseados de forma conservadora com medicação para dor (preferência por AINEs) e hidratação até que o cálculo passe. A maioria dos cálculos com diâmetro ≤5 mm passa espontaneamente. Para cálculos maiores que 5 mm de diâmetro, há uma diminuição progressiva na taxa de passagem espontânea, o que é improvável com cálculos ≥10 mm de diâmetro. Para pacientes com cálculos >5 e ≤10 mm de diâmetro, é indicado tratamento com tansulosina (antagonista seletivo dos receptores alfa adrenérgicos) por até quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo. Pacientes que não conseguem eliminar o cálculo após um teste de quatro semanas de tratamento conservador ou médico (por exemplo, tansulosina) devem ser encaminhados à urologia, principalmente se o cálculo tiver > 5 mm de diâmetro ou se houver dor mal controlada.
Vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. O cálculo está no cruzamento com vasos ilíacos e o principal ponto de estreitamento da via urinária é na JUP (junção do ureteropélvica, onde a pelve renal une-se ao ureter).
Alternativa B: CORRETA. Paciente com cólica nefrética, apresentando na TC um cálculo de 6mm, portanto, para o manejo está indicado o controle da dor (preferencialmente com AINEs), hidratação e uso de tansulosina (antagonista alfa-adrenérgico) por quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo.
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação no momento para internação desse paciente e abordagem com a litotripsia extracorpórea, pois pode ser realizado o manejo ambulatorial com controle da dor, hidratação e medicação para auxiliar na passagem do cálculo, visto que é um cálculo de 6mm. Sendo que as principais indicações para o tratamento cirúrgico de cálculos incluem dor, infecção e obstrução do trato urinário.
Alternativa D: INCORRETA. Não há sinais que indiquem a necessidade de desobstrução imediata, como cálculos obstrutivos e infecção do trato urinário (ITU) suspeita ou confirmada, ou mesmo, obstrução bilateral e lesão renal aguda, que geralmente cursam com quadro de oligúria, hematúria, dor em flanco, entre outros. O cateter duplo J é introduzido no canal ureteral para garantir a passagem adequada da urina do rim para a bexiga, sendo indicado em situações em que há risco de interrupção temporária do fluxo da urina, comumente utilizado em casos de manipulação do ureter.

Resposta: Alternativa B.