Dica do autor: A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por seis meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais (Ministério da Saúde) ou ausência de menstruação por três meses ou a apresentação de apenas nove ciclos no período de 1 ano (Febrasgo). Não temos dúvida de que nossa paciente está em amenorreia. Abaixo, temos o fluxograma para amenorreia secundária.

Fonte: Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

Sempre que temos uma paciente em amenorreia, temos que solicitar exames básicos antes de investigar mais profundamente. Então para começar a investigação, devemos sempre excluir a principal causa de amenorréia secundária (gestação) com dosagem do B-HCG. Sendo negativo, prosseguimos a investigação de outras causas frequentes de amenorreia secundária: doenças tireoidianas (TSH) e hiperprolactinemia (prolactina).

Alguns autores e instituições solicitam também a dosagem do FSH logo de cara, já outros, realizam de acordo com o fluxograma de investigação de amenorreia fornecido abaixo. Se exames sem alterações, prosseguimos com o teste da progesterona. O teste é positivo se há sangramento vaginal, ou seja, concluímos que a paciente possui níveis adequados de estrogênios para estimular a proliferação endometrial e que o trato genital é pérvio, faltava apenas a progesterona (ou seja faltava era ovulação, já que quem produz progesterona é o corpo lúteo). Se teste negativo, prosseguimos com a investigação com o teste do estrogênio (que consiste na administração de estrogênio + progesterona).

Se o teste do E + P é negativo, chegamos a conclusão que o problema não era deficiência hormonal, e isso significa que tem algo bloqueando a saída da menstruação, ou seja, algum problema anatômico que exige a realização de exames de imagem. No entanto, se o teste é positivo (presença de sangramento) entendemos que existe falta de estrogênio e precisamos saber o por quê, prosseguindo a investigação com a dosagem do FSH. Se FSH elevado (> 20 mUI/mL) há integridade do eixo hipotálamo-hipofisário.

O problema está na produção dos hormônios ovarianos (gônadas); é o que chamamos de hipogonadismo hipergonadotrófico. Se o FSH está diminuído (< 5 mUI/mL), devemos investigar causas centrais, da hipófise ou hipotálamo, o que chamamos de hipogonadismo hipogonadotrófico. Assim, realiza-se administração de GnRH e dosagem de LH e FSH. Se positivo, ou seja, há aumento do LH e do FSH, significa que estava faltando GnRH, produzido no hipotálamo, sabemos que a alteração é hipotalâmica. Se negativo, ou seja, LH e FSH continuam baixos, sabemos que a causa não é a deficiência de GnRH, sendo por sua vez, alteração hipofisária.

Alternativa A: INCORRETA. O USG TV só deve ser realizado se os exames iniciais (B-HCG, FSH, prolactina) estiverem normais, teste da progesterona negativo e teste da progesterona + estrogênio negativo. Na prática ele é solicitado logo no início da investigação, mas não é o recomendado.

Alternativa B: CORRETA. Para começar a investigação, devemos sempre excluir a principal causa de amenorréia secundária (gestação) com dosagem do B-HCG, que foi realizada pela paciente. Sendo negativo, prosseguimos a investigação de outras causas frequentes de amenorreia secundária: doenças tireoidianas (TSH) e hiperprolactinemia (prolactina).

Alternativa C: INCORRETA. O teste da progesterona só deve ser realizado após descartar gestação, tireoidopatias e hiperprolactinemia.

Alternativa D: INCORRETA. A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por seis meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais em pacientes com ciclos regulares (Ministério da Saúde) ou ausência de menstruação por três meses ou a apresentação de apenas nove ciclos no período de 1 ano (Febrasgo).

Alternativa E: INCORRETA. Nem faz parte da investigação padrão de amenorreia secundária, né?! Esses testes são geralemente realizados quando há suspeita de SOP.

Resposta: Alternativa B.