Dica do autor: A terapia hormonal (TH) na menopausa é uma ferramenta poderosa para controle de sintomas vasomotores, prevenção da perda óssea e melhora da qualidade de vida, mas exige avaliação cuidadosa dos riscos. Existem contraindicações absolutas — situações em que iniciar estrogênio (isolado ou combinado) é proibitivo até que o problema seja resolvido — e contraindicações relativas, que pedem ponderação individualizada do risco/benefício. O estrogênio altera metabolismo hepático, aumenta fatores de coagulação e pode estimular tumores sensíveis a hormônios; por isso condições como doença hepática ativa, eventos tromboembólicos recentes, sangramento genital sem diagnóstico e câncer de mama costumam ser consideradas impeditivos mais firmes. Já condições neurológicas como enxaqueca exigem atenção: a enxaqueca sem aura tem risco menor, enquanto a enxaqueca com aura se associa a aumento do risco isquêmico e costuma contraindicar estrogênios orais. Em resumo: o pulo do gato é individualizar — avaliar tipo de enxaqueca, fatores cardiovasculares, via de administração (transdérmica tem menor efeito pró-trombótico) e discutir riscos e alternativas com a paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento genital anormal sem investigação é um sinal de alerta e constitui contraindicação até que se esclareça a causa. Antes de iniciar TH é essencial descartar lesões endometriais, neoplasia cervical ou outras causas que demandem tratamento específico. Portanto não é uma contraindicação relativa: é uma situação que impede iniciar TH sem diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Doença hepática ativa (hepatite aguda, insuficiência hepática) e quadros agudos da vesícula biliar são considerados contraindicações importantes porque o fígado metaboliza hormônios e a TH pode agravar disfunção hepática e alterar perfil de colesterol e coagulação. Nesses casos, adia-se ou se evita a terapia até resolução.

Alternativa C: INCORRETA. Distúrbios tromboembólicos ativos (trombose venosa profunda aguda, embolia pulmonar recente) são contraindicação clara para estrogênios sistêmicos devido ao aumento do risco trombótico. Mesmo em histórico de trombose, deve-se ter cautela e considerar alternativas não hormonais ou vias com menor risco (e sempre discutir com hematologia quando necessário).

Alternativa D: CORRETA. Enxaqueca é considerada contraindicação relativa à TH. A nuance é a chave: enxaqueca sem aura, em paciente sem outros fatores de risco vascular, pode permitir TH com monitorização; já enxaqueca com aura eleva o risco de acidente isquêmico e costuma contraindicar estrogênios orais. Além disso, optar por via transdérmica pode reduzir o risco trombótico e, em pacientes selecionadas, ser uma alternativa mais segura.

Alternativa E: INCORRETA. Câncer de mama em atividade ou suspeita de tumor hormônio-sensível é contraindicação absoluta para terapia hormonal sistêmica. A exposição a estrogênio/progesterona pode estimular crescimento tumoral e piorar prognóstico; portanto TH deve ser evitada em pacientes com câncer de mama atual.

Resposta: Alternativa D