Dica do autor: Quando a paciente tem perdas tardias, espontâneas e indolores no início do 2.º trimestre, o quadro clínico fala mais alto para insuficiência istmo-cervical: o colo uterino não sustenta a gestação apesar de contrações uterinas ausentes ou discretas. O objetivo primordial é restaurar a sustentação mecânica do colo para postergar a gestação até termo viável. A medida que melhor cumpre esse papel é a circlagem cervical — um ponto ou cinta que aproxima os bordos do colo e evita dilatação indesejada. O momento ideal e o tipo de conduta dependem do padrão reprodutivo: quando há história clara de perdas indolores repetidas no 2.º trimestre, faz-se cerclagem profilática (história-indicada) no 1.º trimestre/ início do 2.º; quando o colo aparece curto em US ou com funilização em paciente com história de prematuridade, faz-se cerclagem indicada por imagem; e existe ainda a cerclagem de resgate para dilatação já em curso. Repouso (absoluto ou relativo) e antiespasmódicos não têm comprovação robusta para prevenir perda por insuficiência cervical. Progesterona (vaginal ou IM) tem papel em prevenção de parto pré-termo em populações específicas (ex.: colo curto, história de parto pré-termo), mas não substitui a indicação de circlagem em história clássica de abortamento tardio por incompetência cervical. Em suma: quando bate o histórico clássico de perdas midtrimester indolores recorrentes, o pulo do gato é a circlagem cervical, feita no momento certo para garantir maior chance de prolongar a gestação.

Alternativa A: INCORRETA. Repouso absoluto já foi muito prescrito na prática, mas estudos e recomendações atuais mostram que não previne de forma eficaz as perdas por insuficiência cervical e pode trazer malefícios (trombose, fraqueza muscular, impacto psicológico). Em casos de insuficiência istmo-cervical o problema é mecânico, não resolvido por imobilização materna. Portanto, não é a melhor medida para postergar a gestação nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Repouso relativo e antiespasmódicos também não tratam a causa principal — a falta de suporte cervical. Antiespasmódicos não demonstraram eficácia na prevenção de perdas tardias por incompetência cervical. Essa combinação pode dar sensação de ação, mas no fim das contas não é a intervenção indicada quando o diagnóstico clínico sugere insuficiência cervical recorrente.

Alternativa C: INCORRETA. Progesterona vaginal tem papel comprovado em prevenção de parto pré-termo em certas situações — por exemplo, em gestantes com colo uterino curto (≤25 mm) ou em algumas com história prévia de parto pré-termo. Porém, quando o quadro é de perdas tardias espontâneas, indolores e recorrentes (quadro clássico de insuficiência cervical), a medida que age diretamente no problema mecânico é a circlagem. A progesterona pode até ser usada como terapia adjuvante em alguns cenários, mas sozinha não é a melhor opção para “postergar” gestação nesse caso específico.

Alternativa D: CORRETA. Circlagem cervical é a conduta mais apropriada diante de história de abortos tardios espontâneos e indolores no início do 2.º trimestre, compatível com insuficiência istmo‑cervical. A cerclagem restaura suporte mecânico ao colo, é feita preferencialmente de maneira profilática em pacientes com história sugestiva (ou indicada por US quando há encurtamento precoce), e aumenta a chance de prolongar a gestação. Tecnicamente, o método mais usado é a técnica de McDonald, sendo a indicação, o tempo e o seguimento individualizados, mas o raciocínio é claro: proteger o colo para evitar dilatação indesejada.

Alternativa E: INCORRETA. Progesterona intramuscular (17‑OHPC) já foi muito utilizada para prevenção de parto pré-termo em gestantes com história anterior, mas não é a primeira escolha para insuficiência cervical manifestada por perdas tardias indolores. Além disso, evidências recentes mostram resultados variáveis dependendo da população estudada. No cenário descrito, a abordagem mecânica (circlagem) é superior para postergar a gestação.

Resposta: Alternativa D