Nível de dificuldade: Moderado
Dica do professor: No terceiro trimestre, as causas mais importantes de hemorragia anteparto são a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta. Com exceção de um pequeno sangramento que pode ocorrer durante o trabalho de parto (em consequência de dilatação e esvaecimento do colo uterino pela rotura de pequenos vasos sanguíneos), qualquer outro sangramento deve ser valorizado e investigado. Diante de paciente que apresente hemorragia de terceiro trimestre, o obstetra deverá fazer diagnóstico preciso o mais rápido possível, a fim de instituir tratamento adequado e minimizar complicações (Clark et al., 2008).
Alternativa A. CORRETA. Placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação. A placenta prévia parece originar-se de uma anormalidade de implantação. Com o avanço da paridade, por exemplo, o endométrio pode estar danificado (deciduação deficiente) e o embrião, como consequência, buscará outros locais para sua nutrição, implantando-se no segmento inferior do útero. Há vários fatores de risco conhecidos para placenta prévia. Um dos fatores mais significantes é o antecedente de cesáreas prévias. Em paciente com duas cesáreas anteriores, o risco de placenta prévia é em torno de 1,9%; ele aumenta para 4,1% nas pacientes com antecedente de três ou mais cesáreas. Nos casos de gestantes com cesárea prévia, a probabilidade de persistência da placenta prévia até o termo está aumentada. O diagnóstico clínico de placenta prévia, na forma clássica, deve ser suspeitado diante de sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na segunda metade da gravidez. O útero mostra consistência normal. Contrações uterinas podem ser encontradas durante ou após o episódio hemorrágico, e o tônus uterino está normal nos seus intervalos. O exame de toque vaginal é proscrito pelo risco de ocasionar hemorragia abundante. Em menos de 10% dos casos de placenta prévia as gestantes não apresentarão sintomas e o diagnóstico será realizado por exame ultrassonográfico de rotina.
Alternativa B. INCORRETA. Descolamento prematuro da placenta é a separação da placenta normalmente inserida antes da expulsão fetal, após 20 semanas de gravidez. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseia-se na sintomatologia e pode apresentar-se sob várias formas de gravidade. O sangramento vaginal é súbito, de origem materna ou fetal, escurecido associado a dor abdominal (sintoma mais frequente) súbita e intensa, dor à palpação do útero e contrações uterinas, o tônus uterino está aumentado, associado a taquissistolia ou hipertonia; o sangramento pode estar oculto em 20% dos casos.
Alternativa C: INCORRETA. Rotura de vasa prévia consiste em uma complicação obstétrica na qual, em decorrência de uma inserção anômala do funículo umbilical na placenta, os vasos fetais cruzam o segmento inferior uterino, deixando os mesmos à frente da apresentação (próximos ao orifício externo do cérvix uterino). O normal é os vasos sanguíneos do cordão umbilical ficarem isolados no interior do saco amniótico. Contudo, quando há vasa prévia, os vasos sanguíneos encontram-se presentes nas membranas sem a proteção. Havendo a ruptura das membranas, os vasos sanguíneos podem atravessar o colo do útero e serem facilmente comprimidos quando o feto alcança a porção mais baixa da pelve, reduzindo a oferta de sangue para o mesmo, resultando consequentemente na queda do débito cardíaco. Caso haja rotura, o sangramento é único, vivo, de origem fetal, indolor e pode legar a sofrimento fetal grave rapidamente.
Alternativa D. INCORRETA. Rotura uterina tem sangramento de início súbito, de origem materna, hemorragia viva, leva ao sofrimento fetal grave muito rápido, a dor cessa como tempo e o diagnóstico é eminentemente clínico.

Resposta correta, letra A.