Dica do autor: Na prática cirúrgica, o pulo do gato é reconhecer padrões: íleo paralítico costuma apresentar distensão abdominal progressiva, ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes e pouca ou nenhuma dor localizada — é um intestino preguiçoso, não um tubo obstruído. A obstrução mecânica, por outro lado, tende a causar dor abdominal cólica, distensão e, dependendo do local e do grau, peristaltismo visível (particularmente em obstruções altas), e ruídos hidroaéreos podem estar aumentados inicialmente (peristalse hiperativa) e depois diminuir. A peritonite (irritação peritoneal generalizada) se manifesta com dor à descompressão (sinal de Blumberg positivo), defesa muscular ou rigidez e sinais que se acentuam à tosse; os ruídos intestinais geralmente estão diminuídos ou ausentes. A úlcera péptica perfurada provoca liberação de conteúdo gástrico para a cavidade com peritonite química — achados clássicos incluem rigidez abdominal (abdome em tábua), diminuição dos ruídos e sinais de irritação peritoneal local ou difusa; alguns sinais semânticos (como o sinal de Jolbert) descrevem a presença de peritonite e hipersensibilidade localizada. No fim das contas, bater o olho e saber: ausência de ruídos + distensão mas sem dor localizada = íleo; presença de defesa/rigidez + Blumberg = peritonite; distensão + peristaltismo visível = obstrução mecânica; rigidez e diminuição dos ruídos com sinais de irritação após quadro de dor epigástrica sugestivo = perfuração de úlcera.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa associa corretamente 1w (íleo paralítico — distensão, ruídos ausentes, sem dor local), 2x (peritonite — Blumberg, rigidez/defesa, tosse que agrava a dor), 3y (obstrução intestinal — distensão severa, peristaltismo visível, dor difusa sem necessariamente Blumberg) e 4z (úlcera péptica perfurada — rigidez abdominal, ruídos diminuídos e sinal de irritação peritoneal como o de Jolbert). É a correspondência clássica entre quadro clínico e diagnóstico; nada bate melhor com o perfil funcional e semiológico de cada entidade.

Alternativa B: INCORRETA. Faz 1x (íleo com sinais de peritonite), 2w (peritonite com sinais de íleo), 3y (obstrução correta) e 4z (perfuração correta). Os pares 1x e 2w estão invertidos: íleo não costuma cursar com sinal de Blumberg nem rigidez — isso aponta para peritonite; já a peritonite raramente se apresenta sem dor local e com ruídos ausentes sem defesa, pois a irritação peritoneal gera defesa e sensibilidade marcantes.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe 1x (íleo com peritonite), 2y (peritonite com peristaltismo visível), 3w (obstrução com ausência de dor local) e 4z (perfuração correta). Aqui o erro óbvio é atribuir peristaltismo visível e distensão severa a peritonite: o peristaltismo visível é característico de obstrução mecânica, não de uma peritonite que tende a inibir o rúmen intestinal; e colocar obstrução como um quadro sem dor local e com ruídos ausentes (3w) também não bate com a fisiopatologia da obstrução.

Alternativa D: INCORRETA. Traz 1w (íleo corretamente descrito), 2y (peritonite como distensão com peristaltismo visível), 3z (obstrução relacionada a rigidez e sinal de Jolbert) e 4x (perfuração com Blumberg e defesa). Novamente há troca: peritonite não costuma mostrar peristaltismo visível típico de obstrução; obstrução não costuma manifestar-se com rigidez em tábua típica de perfuração/peritonite. A perfuração, quando causa peritonite franca, tende a apresentar Blumberg e rigidez, sim, porém os emparelhamentos intermediários estão trocados, tornando a alternativa incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Relaciona 1z (íleo com rigidez e sinal de Jolbert), 2y (peritonite com peristaltismo visível), 3w (obstrução sem dor local) e 4x (perfuração com Blumberg). Essa combinação está bem desencontrada: íleo não causa rigidez com sinal de peritonite; peritonite não demonstra peristaltismo visível típico de obstrução; e obstrução costuma provocar dor e peristaltismo alterado, não um quadro assintomático com ruídos ausentes sem dor local.

Resposta: Alternativa A