Dica do autor: Na prática, quando o LCR chega com aspecto turvo, pleiocitose predominantemente polimorfonuclear, hipoglicorraquia e proteinorraquia elevada, e a bacterioscopia mostra diplococos Gram-positivos, o diagnóstico mais provável é meningite pneumocócica. O pulo do gato é lembrar que, diante da possibilidade de Streptococcus pneumoniae resistente a beta-lactâmicos (especialmente cefalosporinas de 3ª geração), a conduta inicial deve cobrir essa resistência até o resultado da cultura e do antibiograma. Por isso o empirismo com uma cefalosporina de 3ª geração associada à vancomicina é a escolha racional: a ceftriaxona (ou cefotaxima) cobre a maioria dos patógenos sensíveis e a vancomicina protege contra cepas pneumocócicas com resistência à penicilina/cefalosporinas. Corticoide adicionado antes ou junto com a primeira dose de antibiótico tem benefício demonstrado em meningite pneumocócica, reduzindo complicações. O raciocínio é: estabiliza, cobre amplo, depois refina quando tiver cultura/antibiograma — de resto, outras alternativas (trocar para penicilina em caráter empírico, usar aminoglicosídeo só, ou tratar como tuberculose) são inadequadas no início do manejo.

Alternativa A: CORRETA. Manter o esquema já iniciado (vancomicina + ceftriaxone) é a conduta recomendada no momento. A bacterioscopia com diplococos Gram-positivos aponta para pneumococo, mas não diz nada sobre sensibilidade. Assim, manter a vancomicina associada à ceftriaxona até confirmação laboratorial e antibiograma evita tratamento inadequado de cepas resistentes; se a cultura mostrar sensibilidade a ceftriaxona/penicilina, faz-se descalonamento para droga única apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender a vancomicina e manter apenas ceftriaxone expõe o paciente ao risco caso seja uma cepa pneumocócica resistente às cefalosporinas. Em contexto empírico com diplococos Gram-positivos, a retirada precoce da vancomicina só é segura após o resultado do antibiograma mostrando sensibilidade à cefalosporina.

Alternativa C: INCORRETA. Manter só vancomicina e suspender ceftriaxone também não é adequado: vancomicina tem papel essencial contra cepas resistentes, mas a associação com uma cefalosporina amplia a cobertura e é a base do tratamento empírico. Vancomicina isolada pode não ser suficiente inicialmete e não substitui a ação bactericida rápida da cefalosporina.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar empíricamente para penicilina cristalina em alta dose + gentamicina é inadequado. A penicilina só é opção quando o isolado for demonstrado sensível; iniciar penicilina sem saber a sensibilidade arriscaria falha terapêutica. Além disso, gentamicina tem penetração intratecal pobre e não é indicada rotineiramente em meningite pneumocócica.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender vancomicina para manter ceftriaxone e acrescentar esquema para tuberculose não faz sentido neste quadro agudo de meningite purulenta com predominância polimorfonuclear e diplococos Gram-positivos — achados típicos de meningite bacteriana aguda, não de tuberculosa (que costuma ser subaguda, com linfócitos e outros sinais). Iniciar tuberculostáticos empiricamente não é indicado aqui enquanto se aguarda cultura.

Resposta: Alternativa A