Dica do autor: Na prática, o que a gente precisa ter em mente é que os fármacos da fase intensiva da tuberculose — isoniazida, rifampicina e pirazinamida — são efetivos, mas podem causar efeitos adversos gastrointestinais e hepatotoxicidade. Quando a criança apresenta náusea, dor epigástrica e vômitos sem sinais de hepatite (sem icterícia e com transaminases normais), estamos lidando, em geral, com intolerância gástrica e risco de má-absorção ou descompensação por vômitos persistentes. O pulo do gato é equilibrar duas coisas: não expor o paciente a monoterapia ou a falha terapêutica e, ao mesmo tempo, manejar a intolerância para garantir adesão. Assim, em quadro de vômitos importantes, justificar uma breve suspensão para controlar sintomas e reintroduzir a terapia de modo a melhorar a tolerância (por exemplo, associando à refeição) é uma conduta prática — desde que não haja sinais laboratoriais de hepatite. Sempre monitorar sinais clínicos, hidratação e transaminases; se surgir elevação significativa das enzimas ou icterícia, a abordagem muda (suspender drogas hepatotóxicas e reiniciar de forma sequencial para identificar o agente responsável).

Alternativa A: INCORRETA. Suspender apenas a pirazinamida não é a melhor escolha nesse contexto. Embora a pirazinamida seja uma das drogas com maior potencial hepatotóxico, neste caso a criança está anictérica e com transaminases normais, e o quadro predominante é gastrointestinal (vômitos). Parar apenas a pirazinamida deixaria isoniazida + rifampicina em uso, o que pode não resolver a intolerância e exporia a esquema parcialmente alterado sem indicação clara. Além disso, a mudança isolada do esquema sem evidência de hepatotoxicidade pode comprometer a eficácia sem necessidade.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender isoniazida também não é a conduta indicada aqui. A isoniazida tem efeitos adversos importantes (neurológicos e hepatotóxicos), mas, na ausência de alterações laboratoriais ou sinais de hepatite, a simples retirada de isoniazida por sintomas gastrintestinais não é justificada. Além disso, retirar apenas a isoniazida poderia levar a um esquema subótimo e possivelmente menos eficaz.

Alternativa C: CORRETA. Uma suspensão breve das três drogas para controle do quadro (24 horas) e reintrodução junto às refeições é a opção apontada como adequada. A justificativa é prática: com vômitos persistentes há risco de má-absorção, desidratação e perda de aporte medicamentoso; uma pausa curta permite estabilizar a clínica e evitar administração em jejum que piora náuseas. Reintroduzir o esquema completo simultaneamente, quando não há hepatotoxicidade laboratorial, evita períodos prolongados de monoterapia ou esquemas parciais que favoreçam resistência. Importante: ao reiniciar, orientar administração com alimentos para diminuir desconforto gástrico, reavaliar hidratação, e monitorar transaminases; se os sintomas persistirem ou surgir elevação enzimática, adotar investigação e possível reintrodução sequencial para identificar o fármaco causador.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir pirazinamida por etambutol não é indicado de rotina por intolerância gastrointestinal leve sem hepatotoxicidade. O etambutol tem indicação específica (suspeita de resistência, contingência em alguns esquemas) e riscos próprios (toxidade ocular) que não justificam troca empírica diante de vômitos recentes. Trocas assim devem ser reservadas para situações bem definidas, não para manejo primário de náuseas em paciente com exames normais.

Alternativa E: INCORRETA. Substituir isoniazida por etambutol e estreptomicina é uma medida excessiva e com mais risco de efeitos adversos (ototoxicidade e neurotoxicidade), além de não se justificar frente a transaminases normais e sintomas gastrointestinais. Essa troca alteraria substancialmente o esquema padrão sem indicação objetiva e aumentaria complexidade e toxicidade.

Resposta: Alternativa C