Dica do autor: Pseudo-hermafroditismo feminino descreve a situação em que a paciente é 46,XX com gônadas ovarianas, mas apresenta graus variados de virilização dos genitais externos por exposição excessiva a andrógenos durante a embriogênese. O pulo do gato é entender que o problema está na produção ou no excesso de andrógenos (endógenos fetais, placentares ou maternos) ou na incapacidade da placenta de neutralizá‑los: isso provoca fusão dos lábios, clitoromegalia e, em graus mais severos, formação de um aspecto peniforme. As estruturas internas müllerianas (útero, trompas) estão presentes, porque os ovários não produzem hormônio antimülleriano. As causas clássicas incluem a hiperplasia congênita das suprarrenais (21‑hidroxilase é a mais comum), deficiência da aromatase placentária e, em ocasiões específicas, exposição materna a andrógenos (ou tumores maternos produtores de andrógenos) — lembrando que a placenta costuma proteger o feto pela aromatização, então só em situações em que essa proteção está comprometida ou a carga androgênica é muito alta haverá virilização fetal. Já o déficit do hormônio anti‑mülleriano (ou fator inibidor dos ductos de Müller) é um problema que faz sentido no embrião masculino (XY) — leva à persistência de estruturas müllerianas em indivíduos geneticamente masculinos —, portanto não é causa de pseudo‑hermafroditismo feminino. Fique ligado: bater o olho e saber se estamos diante de excesso androgênico (XX virilizado) ou de anomalia do fator antimülleriano (problema do XY) é o caminho para resolver a questão.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperplasia congênita de suprarrenal (principalmente 21‑hidroxilase) é a causa mais comum de pseudo‑hermafroditismo feminino. Na 21‑hidroxilase há desvio da síntese de glicocorticoides para via androgênica, com excesso de androstenediona e testosterona fetais que masculinizam os genitais externos da feto XX, enquanto as gônadas internas permanecem ovarianas e o útero está presente.

Alternativa B: CORRETA. Deficiência do fator inibidor dos ductos de Müller (hormônio anti‑mülleriano) não é causa de pseudo‑hermafroditismo feminino. A falta desse fator atua em fetos XY, produzida por células de Sertoli defeituosas, levando à persistência de estruturas müllerianas em indivíduos geneticamente masculinos (ou seja, é associação com pseudo‑hermafroditismo masculino ou intersexo em XY), não com virilização de XX.

Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de aromatase placentária impede a conversão de andrógenos em estrogênios na placenta; os andrógenos acumulam‑se e virilizam tanto a mãe quanto o feto feminino (XX), gerando pseudo‑hermafroditismo fetal. É uma causa clássica, embora rara, e muitas vezes associa virilização materna durante a gestação.

Alternativa D: INCORRETA. Doença materna virilizante (tumor ovariano ou suprarrenal produtor de andrógenos, uso materno de andrógenos) pode, em circunstâncias especiais, levar à virilização fetal feminina e, portanto, configura uma causa de pseudo‑hermafroditismo feminino. Importante lembrar que a placenta normalmente oferece proteção pela aromatase; por isso a virilização fetal por fonte materna é menos comum, mas possível quando a exposição é intensa ou a capacidade placentária está comprometida.

Resposta: Alternativa B