Dica do autor: Na acidose metabólica é fundamental primeiro classificar pelo ânion-gap (AG): ele ajuda a separar causas em duas grandes categorias — aquelas com aumento do AG (acúmulo de ácidos orgânicos não mensuráveis) e aquelas com AG normal, também chamadas de acidose metabólica hipocloremica ou, mais corretamente, hiperclorêmica. O cálculo clássico do AG é Na - (Cl + HCO3); valores normais giram em torno de 8–12 mEq/L (há variações dependendo do laboratório). O “pulo do gato” é entender que, nas causas de AG normal, a perda de bicarbonato é compensada por aumento do cloreto para manter a eletroneutralidade, por isso o HCO3 cai sem aumento do AG. Exemplos típicos de AG normal são diarreia com perda de HCO3 e as acidoses tubulares renais (ATRs), nas quais há perda renal de bicarbonato ou falha na excreção de H+. Já nas acidoses de AG aumentado (como acidose láctica, intoxicações por metanol, cetoacidose diabética) há retenção ou produção de ácidos orgânicos que substituem o HCO3 e elevam o AG. Na prática clínica, urine anion gap e pH urinário ajudam a diferenciar ATR de causas extrarrenais como diarreia — em ATR espera-se baixa excreção de NH4+ (urine AG positivo) e pH urinário inadequadamente alto dependendo do tipo.

Alternativa A: INCORRETA. A acidose láctica é um clássico exemplo de acidose metabólica com aumento do ânion-gap. Há acúmulo de ácido lático (íon orgânico) que substitui o bicarbonato e, portanto, eleva o AG. Clinicamente aparece em choque, hipóxia tecidual, sepse, intoxicações e alguns fármacos. Ou seja: AG alto, não normal.

Alternativa B: INCORRETA. Intoxicação por metanol leva formação de ácido fórmico e outros metabólitos ácidos que aumentam fortemente o ânion-gap. Além disso costuma haver depressão do sensorium e alterações visuais. Então é acidose metabólica de AG aumentado, não com AG normal.

Alternativa C: CORRETA. A acidose tubular renal é prototípica de acidose metabólica com ânion-gap normal (hiperclorêmica). Nas ATR há perda renal de bicarbonato (ATR proximal) ou incapacidade de secretar H+/titrar amônia (ATR distal), resultando em queda do HCO3 com retenção relativa de Cl− para manter eletroneutralidade, sem acumular ácidos orgânicos medidos — por isso o AG permanece normal. Fique ligado: existem tipos diferentes (proximal, distal e tipo 4 com hiperpotassemia) e o manejo e achados laboratoriais variam, mas o conceito do AG normal é o mesmo.

Alternativa D: INCORRETA. A intoxicação por salicilato produz um quadro misto: inicialmente alcalose respiratória (estímulo ventilatório) e, posteriormente, acidose metabólica com aumento do AG devido a ácidos orgânicos e acúmulo de ácido lático; na prática costuma haver AG aumentado. Portanto não é causa de AG normal.

Alternativa E: INCORRETA. A cetoacidose diabética (CAD) caracteriza-se por acúmulo de corpos cetônicos (ácidos orgânicos), promovendo acidose metabólica com ânion-gap elevado. É um exemplo clássico de AG aumentado, com hiperglicemia e cetonúria/cetonemia.

Resposta: Alternativa C