Dica do autor: Quando o assunto é stent farmacológico (DES) e cirurgia eletiva com alto risco de sangramento, o pulo do gato é entender que o risco de trombose do stent é maior nas fases iniciais após o implante devido ao retardo na endotelaização causado pelo polímero/medicamento. Por isso, o prejuízo de interromper a dupla antiagregação precoce costuma superar o benefício de reduzir o sangramento em muitos procedimentos. A estratégia segura para um paciente estável e eletivo é adiar a cirurgia até que o período mínimo de proteção contra trombose esteja completo — na prática clínica, isso costuma significar aguardar até completar 12 meses de dupla antiagregação sempre que possível. Se a cirurgia for inadiável dentro desse período, é preciso decisão multidisciplinar (cirurgião, cardiologista e anestesista): considerar manter a AAS se o risco de sangramento tolerar, interromper o P2Y12 com janela adequada (e avaliar estratégias de ‘bridging’ em casos selecionados), ou postergar o procedimento. No fim das contas, para stents farmacológicos recentes e cirurgia eletiva de alto risco, o mais sensato é adiar — não invente atalhos.

Alternativa A: INCORRETA. Quatro semanas é tempo insuficiente para stent farmacológico. Nesta fase inicial a endotelaização está incompleta e a suspensão/alteração da dupla antiagregação eleva muito o risco de trombose aguda/subaguda do stent, que pode levar a infarto e morte. Portanto não se recomenda realizar cirurgia eletiva de alto risco apenas 4 semanas após DES, mesmo mantendo aspirina e clopidogrel.

Alternativa B: INCORRETA. Parar o clopidogrel após 4 semanas e ficar só com baixa dose de AAS também não é uma opção segura para DES recente. A proteção oferecida apenas pela aspirina nesse período não é suficiente para prevenir trombose do stent; o risco trombótico ainda é elevado antes de completar o período mínimo de terapia dupla recomendado.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de atrasar a cirurgia até que dê para operar com apenas AAS não especifica tempo e, na prática, operar antes de completar o período recomendado de DAPT (especialmente nos primeiros 6–12 meses após DES) continua sendo arriscado. Simplesmente depender da possibilidade de ficar só com baixa dose de aspirina pode expor o paciente a trombose se isso for feito precocemente; é preciso cumprir o tempo mínimo de proteção.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada para um paciente com stent farmacológico recente que vai se submeter a cirurgia eletiva de alto risco é postergar o procedimento até completar o período de dupla antiagregação recomendado, que na prática costuma ser de até 1 ano. Essa conduta minimiza o risco de trombose do stent e suas complicações graves. Se a cirurgia não puder esperar, a decisão deve ser individualizada com equipe multidisciplinar, avaliando risco trombótico versus risco hemorrágico e plano perioperatório para antiagregação.

Resposta: Alternativa D