Dica do autor: Sangramento uterino em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta: pensar em hiperplasia endometrial ou câncer até prova em contrário. O fator-chave para “bater o olho” no caso é a combinação de fatores de risco (obesidade, nuliparidade, período longo de exposição estrogênica relativa) com um endométrio espesso na ultrassonografia (normalmente >4–5 mm é sugestivo de necessidade de investigação). A abordagem prática tem dois vetores: 1) confirmar histologicamente o que está ocorrendo no endométrio (amostragem endometrial/histeroscopia com biópsia dirigida) e 2) quando existe forte suspeita de hiperplasia sem sinais de atipia e sangramento ativo, iniciar terapia pró‑gestagênica para controle do sangramento e inversão do estímulo estrogênico. Na prática, o pulo do gato é reconhecer o risco aumentado para hiperplasia/câncer e não se contentar só com imagem — precisa de material para anatomia patológica —, mas também saber que a terapêutica progestagênica é a medida inicial razoável para manejar hiperplasia sem atipia e controlar sangramento enquanto se completa a investigação.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento vaginal pós‑menopausa e a histeroscopia com biópsia dirigida é o tratamento/diagnóstico adequado quando há suspeita focal (imagem de pólipo ou massa intracavitária). No entanto, no enunciado temos espessura endometrial global de 14 mm em mulher obesa e nulípara — padrão mais compatível com hiperestrogenismo crônico e hiperplasia difusa do que com um pólipo isolado. Além disso, a ultrassonografia costumaria sugerir uma imagem polipoide focal se esse fosse o caso.

Alternativa B: CORRETA. Hiperplasia endometrial é a hipótese mais provável diante do quadro (sangramento pós‑menopausa, obesidade, nuliparidade e endométrio espesso). A conduta inicial descrita — terapia progestagênica oral — tem indicação para hiperplasia sem atipia para controlar o sangramento e promover regressão das alterações proliferativas. É importante lembrar que a confirmação histológica é necessária; muitas vezes se inicia progestágeno e se programa coleta de material (biópsia endometrial ou histeroscopia) para excluir atipia ou carcinoma, e o seguimento deve ser estrito para avaliar resposta terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de endométrio é uma hipótese que não pode ser desprezada em qualquer sangramento pós‑menopausa com endométrio espesso; a conduta diagnóstica de eleição para confirmação é a biópsia (idealmente por histeroscopia quando disponível). Porém, classificar imediatamente como câncer e pular para procedimento diagnóstico invasivo como primeira e única ação sem tentar estabilizar o sangramento e sem amostragem prévia não é a leitura mais adequada para este caso específico, em que o perfil clínico favorece inicialmente hiperplasia. Em resumo: câncer deve ser descartado, mas não é a hipótese mais provável nem a conduta exclusiva inicial descrita na alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Mioma submucoso pode provocar sangramento, porém é habitualmente identificado como massa focal na cavidade uterina ao exame de imagem. A miomectomia histeroscópica é indicada quando há mioma submucoso sintomático confirmado. No caso apresentado, a imagem descreve endométrio irregular e espessamento difuso (14 mm), o que aponta mais para hiperplasia do que para mioma submucoso.

Resposta: Alternativa B