Dica do autor: Na semiologia cardiológica, as bulhas S3 e S4 têm origem e significado distintos e são ensinadas como achados que ajudam a delinear se o problema é mais de relaxamento (compliance) ou de ejeção (sístole). A terceira bulha (S3) é um som de baixa frequência logo após o impulso de bulhas, produzido pelo enchimento rápido de um ventrículo dilatado e com complacência aumentada ou com pressões de enchimento elevadas — ou seja, traduz sobrecarga volumétrica e frequentemente disfunção sistólica significativa do ventrículo esquerdo. Já a quarta bulha (S4) ocorre no final da diástole, imediatamente antes de S1, e é fruto da contração atrial contra um ventrículo pouco complacente (hipertrofia ventricular, isquemia, restrição diastólica). O pulo do gato: S4 depende da contração atrial — portanto não aparece em fibrilação atrial. S4 também não é “doninha” exclusiva de disfunção sistólica; é mais sinal de rigidez/hipertrofia e de disfunção diastólica. Quanto à turgência jugular, a avaliação a 45° é um atalho clínico útil para estimar pressão venosa central; aumento do nível venoso jugular sugere sobrecarga venosa e disfunção cardíaca direita/elevação da pressão de enchimento esquerda, comum em edema agudo de pulmão, mas nem sempre presente em todos os casos (varia com volemia, função do VD, tempo de evolução e uso prévio de diuréticos). Fique ligado: nenhum sinal isolado é absolutamente sensível ou específico; o contexto clínico e a correlação com exame físico e exames complementares que definem o diagnóstico e a gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. A assertiva I está errada. A presença de quarta bulha não é patognomônica de disfunção ventricular esquerda sistólica; pelo contrário, S4 é típica de ventrículo rígido (disfunção diastólica, hipertrofia ventricular, isquemia). Além disso, como dito, S4 depende da contração atrial — logo, em fibrilação atrial costuma estar ausente, não presente como afirmado.

Alternativa B: CORRETA. A assertiva II está correta. A terceira bulha indica enchimento ventricular anômalo associado a ventrículo dilatado ou com elevação das pressões de enchimento; é um achado clássico de disfunção sistólica significativa do VE e correlaciona-se com congestão e pior prognóstico quando presente em adultos. Atenção: em jovens e gestantes S3 pode ser fisiológica, mas no adulto com suspeita de insuficiência cardíaca tem alto valor diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A assertiva III está errada. Turgência jugular a 45° é achado compatível com pressão venosa central elevada e é frequente em edema agudo de pulmão, mas não está presente em todos os pacientes; fatores como estado de volemia, função do ventrículo direito, uso prévio de diuréticos ou rapidez do quadro podem tornar a jugular não distendida apesar da congestão pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. Incorreta porque mistura uma assertiva verdadeira (II) com outra falsa (III). Portanto não pode ser a alternativa correta.

Alternativa E: INCORRETA. I e III são falsas, logo a combinação I, II e III não pode ser considerada correta.

Resposta: Alternativa B