Dica do autor: A abordagem dos nódulos tireoidianos segue um fluxo diagnóstico padronizado, baseado na combinação de exames laboratoriais (TSH) e características ultrassonográficas do nódulo. O objetivo é avaliar o risco de malignidade e definir a necessidade de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), evitando procedimentos desnecessários e identificando precocemente casos suspeitos.

A primeira etapa é sempre a dosagem do TSH:

• Se o TSH estiver suprimido (<0,1 mUI/L) → Sugere nódulo funcionante/autônomo, ou seja, produtor de hormônio → nesse caso, está indicado realizar cintilografia tireoidiana para avaliar se o nódulo é “quente” (hipercaptante) ou “frio”.

• Se o TSH estiver normal ou alto → Passa-se diretamente à avaliação ultrassonográfica.

Neste caso, o TSH está suprimido (0,01 mUI/L) e o nódulo mede 2,5 cm com classificação TIRADS 4, o que implica risco intermediário a alto de malignidade. Contudo, antes de qualquer PAAF, deve-se avaliar a função autonômica do nódulo com cintilografia, pois:

• Nódulos hipercaptantes (“quentes”) raramente são malignos, e não necessitam de PAAF;

• Já os nódulos hipocaptantes (“frios”) mantêm a indicação de biópsia, especialmente se forem suspeitos na USG.

Ou seja, a cintilografia é o próximo passo quando o TSH está suprimido, para estratificar risco e evitar punções desnecessárias.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de TRAB (anticorpos anti-receptor de TSH) está indicada na investigação de doença de Graves, quadro de hipertireoidismo difuso autoimune. No caso, o paciente tem um nódulo isolado com TSH suprimido, sem sinais de bócio difuso ou orbitopatia, o que não justifica a solicitação de TRAB nesse momento.

Alternativa B: INCORRETA. A tireoglobulina não tem utilidade na investigação inicial de nódulo tireoidiano, pois é inespecífica e seus níveis podem estar elevados em várias condições benignas ou malignas da tireoide. Ela é usada para seguimento pós-operatório de carcinoma papilífero ou folicular da tireoide, não para diagnóstico inicial.

Alternativa C: INCORRETA. A calcitonina é um marcador útil para carcinoma medular da tireoide. No entanto, sua dosagem não é rotina na avaliação de nódulo tireoidiano, exceto em contextos muito específicos (como história familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2). Aqui, não há elementos clínicos ou de imagem que justifiquem essa dosagem.

Alternativa D: CORRETA. A cintilografia com iodo-131 (ou tecnécio-99m) está indicada quando o TSH está suprimido, como no caso. O objetivo é avaliar se o nódulo é autônomo (hipercaptante), o que afasta malignidade e dispensa punção aspirativa. A cintilografia é essencial antes de qualquer PAAF em pacientes com TSH baixo, pois evita procedimentos desnecessários em nódulos funcionantes benignos.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o nódulo tenha 2,5 cm e TIRADS 4, que isoladamente indicariam punção, isso só é válido se o TSH estiver normal ou alto. Com TSH suprimido, é obrigatório realizar cintilografia antes da PAAF, justamente para descartar nódulo autônomo, o que contraindica a punção nesse momento.

Resposta: Alternativa D