Dica do autor: Glaucoma primário de ângulo fechado não é uma entidade única, é um espectro. O ponto-chave é entender o mecanismo: uma anatomia do segmento anterior predisponente (câmara anterior rasa, lente relativamente volumosa, olhos hipermétropes) leva ao fechamento do ângulo iridocorneano, frequentemente por bloqueio pupilar. Daí surgem estágios: paciente pode ser apenas portador de ângulo estreito (suspeito), passar a ter fechamento com sinequias (primário de ângulo fechado) e, se houver dano ao nervo óptico e perda de campo visual, falar-se-á em glaucoma de ângulo fechado. Nem todo fechamento evolui com um ataque agudo clássico; há formas crônicas e insidiosas que cursam com aumento gradual da pressão e dano silencioso. No ataque agudo, os sinais são bem característicos (dor ocular intensa, hiperemia, córnea edemaciada com visão embaçada, midríase moderada fixa em semicírculo, náuseas/vômitos), exigindo conduta urgente: reduzir rapidamente a PIO com hipotensores tópicos e sistêmicos, aguardar efeito e então realizar uma iridotomia periférica a laser para eliminar o mecanismo de bloqueio pupilar. Em casos onde a iridotomia não é eficaz ou há catarata contributiva, a extração do cristalino pode ser a escolha. A trabeculectomia é útil quando o controle clínico e os procedimentos a laser não são suficientes para controlar a PIO e preservar o campo, sendo uma etapa posterior, não a primeira linha no ataque agudo.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação descreve corretamente o quadro do ataque agudo, que costuma ser sintomático com dor, visão borrada, halos, náuseas e vômitos. Porém afirmar que o glaucoma de ângulo fechado é "sempre" sintomático é errôneo: muitos pacientes têm ângulo estreito ou fechamento crônico com progressão lenta e sintomas discretos ou ausentes. Bater o olho e saber: sinal clássico do ataque agudo existe, mas não é a regra para todos os pacientes com o espectro da doença.

Alternativa B: INCORRETA. Antidepressivos tricíclicos têm efeito anticolinérgico e midriático — podem precipitar ou agravar um fechamento angular em pacientes predispostos. Assim, não se diz que pacientes com depressão e glaucoma de ângulo fechado "devem" ser tratados com tricíclicos; pelo contrário, a escolha do antidepressivo deve considerar o risco oftalmológico, preferindo agentes com menor efeito antimuscarínico quando possível e coordenando com psiquiatria.

Alternativa C: INCORRETA. A trabeculectomia não é o procedimento cirúrgico de escolha imediato para o fechamento angular agudo. A primeira medida definitiva é a eliminação do bloqueio pupilar, usualmente por iridotomia periférica a laser. Em muitos casos, a facoemulsificação (principalmente quando há componente lensar significativo) é a opção terapêutica definitiva. A trabeculectomia entra na escala quando o controle da PIO não é alcançado com medidas menos invasivas ou quando já existe dano glaucomatoso progressivo que exige cirurgia filtrante.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a opção que acerta o ponto central: nem todo paciente com ângulo fechado terá um ataque agudo. Há portadores assintomáticos, formas crônicas de fechamento e evolução silenciosa até o aparecimento de lesão glaucomatosa. Reconhecer o espectro clínico é o pulo do gato para rastrear, monitorar e orientar intervenção preventiva (iridotomia a laser em ângulos oclusíveis, quando indicado).

Resposta: Alternativa D